Płynny chlorek i AKI w krążeniu pozaustrojowym

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest potencjalnym powikłaniem u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. AKI u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych wiąże się z niepożądanymi skutkami, takimi jak przedłużona intensywna terapia i pobyt w szpitalu, obniżona jakość życia, zwiększona długoterminowa śmiertelność oraz zwiększone ryzyko przewlekłej choroby nerek wymagającej dializy. Śmiertelność wśród pacjentów kardiochirurgicznych z AKI na tyle ciężkim, że wymaga terapii nerkozastępczej (RRT) może sięgać nawet 60%. Jednym z przypuszczalnych czynników związanych z AKI w modelach zwierzęcych otrzymujących płyny krystaloidowe do interwencji resuscytacyjnych jest nadmiar egzogennego jonu chlorkowego (Cl-). W porównaniu z roztworami niezawierającymi Cl w modelach zwierzęcych, nadmiar Cl- wydaje się prowadzić do hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej, zwiększonego oporu naczyniowego nerek, zmniejszonego przepływu krwi przez nerki i zmniejszonej szybkości przesączania kłębuszkowego - z których wszystkie są szkodliwe dla funkcji nerek.

Historycznie jednym z najbardziej powszechnych zrównoważonych roztworów soli stosowanych w kardiochirurgii dorosłych był 0,9% roztwór soli fizjologicznej (NS), roztwór krystaloidów zawierający 154 mmol/l Cl-. To znacznie więcej niż fizjologiczne poziomy w osoczu wynoszące 103 mmol/l. Isolyte, rzadziej stosowany roztwór krystaloidów, jest znacznie bliższy poziomom fizjologicznym przy 98 mmol/L Cl-. W kontekście kardiochirurgii nie ma literatury wyraźnie porównującej wpływ zrównoważonych roztworów krystaloidów, takich jak Isolyte, w porównaniu z NS, na częstość występowania AKI. Istnieje jedno badanie oceniające roztwór koloidu o niskiej zawartości Cl w kardiochirurgii, w którym stwierdzono mniejszą kwasicę metaboliczną; jednakże AKI ani markery AKI nie były mierzone w tym pojedynczym badaniu, więc nie wiadomo, czy roztwór o niskim Cl- będzie miał jakikolwiek wpływ na ryzyko AKI u ludzi.

AKI wynika z szeregu niezwykle złożonych szlaków komórkowych i molekularnych obejmujących komórki śródbłonka, nabłonka, komórki zapalne i śródmiąższowe. Złoty standard identyfikacji i klasyfikacji AKI opiera się na seryjnych pomiarach stężenia kreatyniny w surowicy (Scr), ale pomiar ten może być niewiarygodny podczas ostrych zmian czynności nerek. Ostatnie badania wykazały, że tkankowy inhibitor metaloproteinazy (TIMP-2) działa lepiej niż istniejące markery w przewidywaniu rozwoju umiarkowanej lub ciężkiej AKI (choroba nerek: poprawa globalnych wyników [KDIGO], stopień 2 lub 3) w ciągu 12 godzin od pobrania próbki. Aby jeszcze bardziej zwiększyć czułość wykorzystania TIMP-2, badacze planują również pomiar białka 7 wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu w moczu (IGFBP7). Wraz z TIMP-2, IGFBP7 jest również induktorem zatrzymania cyklu komórkowego G1, kluczowego mechanizmu związanego z AKI.

W tym badaniu wykorzystany zostanie multiplikatywny produkt [TIMP-2]*[IGFBP7] moczu jako złożony wskaźnik biomarkerów do zbadania wpływu śródoperacyjnego wlewu NS w porównaniu z Isolyte na czynność nerek po operacji kardiochirurgicznej. Ten biomarker powinien identyfikować pacjentów zagrożonych nieuchronnymi (w ciągu 12 godzin) kryteriami AKI KDIGO.

Pacjenci zgłaszający się na operację kardiochirurgiczną są już dość chorzy, często z wieloma chorobami współistniejącymi. Ostre uszkodzenie nerek w tej populacji wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. Dostępne piśmiennictwo wskazuje, że dość prosta interwencja mogłaby prawdopodobnie zmniejszyć częstość występowania AKI, ale nie została jeszcze zbadana u ludzi. Stworzenie podstawy dowodowej na to znacznie poprawi bezpieczeństwo pacjentów wymagających operacji kardiochirurgicznej. Ta interwencja mająca na celu zmniejszenie AKI może być również zastosowana w szerszej populacji niekardiochirurgicznej.