Transplantace UCB pro hematologická onemocnění s použitím nemyeloablativního preparátu

Kritéria pro zařazení:

• Věk, stav výkonu a kritéria štěpu

  • Karnofského skóre ≥ 70 % (≥ 16 let) nebo Lanského skóre ≥ 50 (< 16 let)
  • UCB štěp vybraný podle aktuálního algoritmu výběru štěpu z pupečníkové krve University of Minnesota

• Způsobilá onemocnění Všechna onemocnění uvedená níže jsou pokročilé hematologické malignity, které nelze vyléčit konvenční chemoterapií. Odpovědi na konvenční léčbu se pohybují od nuly do 30 %, ale obvykle jsou krátkodobé.

  • Akutní leukémie: musí být v remisi podle morfologie (

    • Akutní myeloidní leukémie (AML) a související prekurzorové novotvary: 2. nebo vyšší kompletní remise (CR); první kompletní remise (CR1) u pacientů starších 60 let; CR1 ve věku ≤ 60 let, což NENÍ považováno za příznivé riziko. Příznivé riziko AML je definováno jako jedna z následujících:

      • t(8,21) bez mutace cKIT
      • inv(16) nebo t(16;16) bez mutace cKIT
      • Normální karyotyp s mutovaným NPM1 a FLT-ITD divokého typu
      • Normální karyotyp s dvojitě mutovanou CEBPA
      • Akutní prolymfocytární leukémie (APL) v první molekulární remisi na konci konsolidace

    • Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)/lymfom: druhá nebo větší CR; CR1 neschopný tolerovat konsolidační chemoterapii kvůli toxicitám souvisejícím s chemoterapií; CR1 vysoce rizikové VŠECHNY. Vysoce riziková ALL je definována jako jedna z následujících:

      • Důkazy vysoce rizikové cytogenetiky, např. t(9;22), t(1;19), t(4;11), další přeuspořádání MLL, IKZF1
      • 30 let nebo starší v době diagnózy
      • Počet bílých krvinek vyšší než 30 000/mcL (B-ALL) nebo vyšší než 100 000/mcL (T-ALL) při diagnóze
      • Postižení leukémie CNS v průběhu onemocnění
      • Pomalá cytologická odpověď (>10 % lymfoblastů v kostní dřeni 14. den indukční terapie)
      • Důkaz perzistující immonofenotypové nebo molekulárně minimální reziduální nemoci (MRD) na konci indukční a konsolidační terapie
  • Bifenotypové/nediferencované/prolymfocytární leukémie v první nebo následné CR
  • Chronická myeloidní leukémie v chronické nebo akcelerované fázi nebo CML blastická krize v morfologické remisi (
  • Myelodysplastický syndrom: IPSS INT-2 nebo High Risk; R-IPSS vysoká nebo velmi vysoká; WHO klasifikace: RAEB-1, RAEB-2; Závažné cytopenie: ANC < 0,8, Anémie nebo trombocytopenie vyžadující transfuzi; Cytogenetika nízkého nebo velmi nízkého rizika založená na definicích IPSS nebo R-IPSS; MDS související s léčbou. Výbuchy musí být < 5 % podle morfologie aspirátu kostní dřeně. Pokud ≥5 % blastů, pacient vyžaduje chemoterapii pro cytoredukci
  • MRD pozitivní leukémie (AML, ALL nebo akcelerovaná/blastická fáze CML). Vybraní pacienti s morfologickou CR, ale s pozitivní imunofenotypovou (průtokovou cytometrií) nebo molekulárním průkazem MRD mohou být vhodní, pokud nedávná chemoterapie nevedla k negativnímu stavu MRD.
  • Leukémie nebo MDS při aplazii. Tito pacienti mohou být převezeni k transplantaci, pokud po indukční terapii zůstanou s aplastickou kostní dření a bez morfologického nebo průtokového cytometrického průkazu onemocnění ≥ 28 dní po terapii. Tito vysoce rizikoví pacienti budou analyzováni samostatně.
  • Burkittův lymfom v CR2 nebo následné CR
  • Recidivující T-buněčný lymfom, který je citlivý na chemoterapii u CR/PR, který selhal nebo není způsobilý pro autologní transplantaci.
  • Malignity přirozených zabijáckých buněk
  • Velkobuněčný lymfom, Hodgkinův lymfom a mnohočetný myelom s onemocněním citlivým na chemoterapii, kteří nejsou způsobilí pro autologní transplantaci.
  • Relaps Chronická lymfocytární leukémie/lymfom z malých lymfocytů (CLL/SLL), B-buněčný lymfom marginální zóny, folikulární lymfom, které progredovaly do 12 měsíců od dosažení částečné nebo úplné remise. Pacienti, kteří měli remise trvající > 12 měsíců, jsou způsobilí po alespoň dvou předchozích terapiích. U pacientů s objemným onemocněním by se měla před transplantací zvážit možnost debulking chemoterapie. Pacienti s refrakterním onemocněním jsou způsobilí, pokud se nejedná o objemné onemocnění a odhadovanou dobu zdvojnásobení nádoru kratší než jeden měsíc.
  • Lymfoplasmacytický lymfom, lymfom z plášťových buněk, prolymfocytární leukémie jsou vhodné po počáteční léčbě, pokud jsou citlivé na chemoterapii.
  • Recidivující mnohočetný myelom, který je citlivý na chemoterapii a selhal nebo není způsobilý pro autologní transplantaci.
  • plazmatická leukémie po počáteční terapii, pokud je dosaženo alespoň v částečné remisi; nebo relabovala a dosáhla následné remise (CR/PR)
  • Získané syndromy selhání kostní dřeně, kromě Fanconiho anémie
  • Myeloproliferativní novotvary/myelofibróza
  • Další podtypy leukémie: Hlavním úsilím v oblasti hematologie je identifikovat pacienty s vysokým rizikem selhání léčby, aby bylo možné pacienty vhodně stratifikovat na buď více (nebo méně) intenzivní terapii. Toto úsilí neustále pokračuje a retrospektivní studie identifikují nové rysy nebo charakteristiky onemocnění, které jsou spojeny s výsledky léčby. Pokud jsou tedy po sepsání tohoto protokolu identifikovány nové vlastnosti, mohou být pacienti zapsáni se souhlasem dvou členů studijní komise.

• Další kritéria pro objemnou nemoc (lymfomy)

  • Pokud je nejlepší odpovědí stabilní onemocnění, největší reziduální uzlinová masa musí být < 5 cm (přibližně)
  • V případě odpovědi na předchozí terapii musí největší zbytková hmota představovat 50% redukci a být < 7,5 cm (přibližně)
• Kritéria funkce orgánů

Přiměřená funkce orgánů je definována jako:

• Srdce: nepřítomnost dekompenzovaného městnavého srdečního selhání nebo nekontrolovaná arytmie a ejekční frakce levé komory > 40 %. U dětí, které nejsou schopny spolupracovat s MUGA a echokardiografií, by to mělo být jasně uvedeno v poznámce lékaře.
• Plicní: DLCO, FEV1, FVC ≥ 40 % předpokládané a absence požadavků na O2. U dětí, které nejsou schopny spolupracovat s PFT, je třeba zkusit pulzní oxymetrii se cvičením. Pokud nelze získat ani jeden test, mělo by to být jasně uvedeno v poznámce lékaře.
• Játra: Transaminázy ≤ 5 x horní hranice normy (ULN) a celkový bilirubin ≤ 2,5 mg/dl kromě pacientů s Gilbertovým syndromem nebo hemolýzou

• Renální: Kreatinin ≤ 2,0 mg/dl (dospělí) a clearance kreatininu ≥ 40 ml/min (pediatrie). Dospělí s kreatininem > 1,2 mg/dl nebo s poruchou funkce ledvin v anamnéze musí mít odhadovanou clearance kreatininu ≥ 40 ml/min/1,73 m^2. Adekvátní výkonnostní stav je definován jako Karnofsky skóre ≥ 70 % (≥ 16 let věku) nebo Lansky skóre ≥ 50 (pediatrie)

  • Sexuálně aktivní ženy ve fertilním věku a muži s partnerkami ve fertilním věku musí souhlasit s použitím adekvátní antikoncepce během studijní léčby.
  • Dobrovolný písemný souhlas (dospělý nebo rodič/zákonný zástupce s předložením malého informačního listu, je-li to vhodné)

Kritéria vyloučení:

• Těhotná nebo kojená. Činidla použitá v této studii zahrnují kategorii těhotenství D: o které je známo, že poškozuje plod. Ženy ve fertilním věku musí mít před zahájením léčby negativní těhotenský test.
• Neléčená aktivní infekce
• Aktivní HIV infekce nebo známá HIV pozitivní sérologie
• Méně než 3 měsíce od předchozí myeloablativní transplantace
• Důkaz progresivního onemocnění zobrazovacími modalitami nebo biopsií – přetrvávající aktivita PET, i když možná souvisí s lymfomem, není vylučovacím kritériem v nepřítomnosti CT změn indikujících progresi.
• CML v blastické krizi
• Velkobuněčný lymfom, lymfom z plášťových buněk a Hodgkinova choroba, která postupuje při záchranné terapii.
• Aktivní malignita centrálního nervového systému