Zajištění a optimalizace lékové terapie pacienta s rakovinou: klinická farmacie a spojení s městem (PRIMAC)

Hypotéza Zapojení nemocničních lékárníků od přijetí pacienta na onkologické oddělení až po jeho propuštění s komplexní revizí jeho léčby a předvídáním léčebných potřeb při návratu domů a společnou organizací s komunitním lékárníkem a lékařem snižuje míru léková diskontinuita a tím zlepšit její terapeutický management.

Fotbalová branka

Vyšetřovatelé chtějí integrovat a vyhodnotit činnosti klinických farmaceutů v různých fázích přechodných bodů procesu péče o pacienty:

• Přijetí na základě lékového smíru k vyčerpávajícímu zjištění historie medikace a pozorovaných rozdílů a posouzení adherence pacienta k léčbě, v případě potřeby zvážení revize léčby
• Během pobytu denním farmaceutickým ověřováním receptů léků provedených v DxCare bagatelizovat lék iatrogenní a podílet se na definici farmakoterapie,

• V rámci přípravy na uvolnění léku na pacienta smíření informovat a radit pacientovi o léčbě a sdělit příslušné informace městu zdravotníků.

  1. / DROGOVÉ SMÍŘENÍ K VSTUPU

     • Racionální Všichni vyšetřovatelé si pamatují, sdílejí různé nemocniční funkce, alespoň jeden příklad události Junk Medicated (EIM), který utrpěl pacient, vyšetřovatelé se podílejí na řízení a kvůli chybě medikace. Frekvence závažných nežádoucích příhod (SAE) výhradně souvisejících se zdravotnickými produkty se odhaduje na 1,7 na 1 000 dnů v nemocnici, kterým lze předejít SAE, nebo jen něco málo přes 1 SAE za den v nemocnici s 1 000 lůžky. Tato studie ukázala silnější expozici SAE, kterým lze předejít, u starších a zranitelných osob. Faktorů podporujících výskyt iatrogenních poranění u této populace je skutečně mnoho: multipatologie, polyfarmacie, organické poškození, kognitivní poškození, neadekvátní způsob podávání. Některé z těchto terapeutických chyb jsou důsledkem špatné komunikace mezi městem a nemocnicí, což vede k hospitalizovaným pacientům, u nichž nejsou vyčerpávajícím způsobem známy léčebné postupy po domácí léčbě. Odhaduje se také, že 67 % lékové anamnézy pacientů má jednu nebo více chyb v medikaci a že 46 % těchto chyb se vyskytuje v době vypracování nového příkazu ke vstupu nebo výstupu z nemocnice pacienta. Studie EQUIP ukázala, že riziko chyb v preskripci se zvýšilo o 70 % během fáze příjmu pacienta z nemocniční fáze. Na druhé straně bylo hlášeno, že 60 % pacientů s rakovinou používá komplementární a alternativní medicínu, u které musíme být ostražití ohledně užívání těchto léků potenciálně iatrogenních (studie MAC-AERIO 2010).

Cíl Odhalit rozdíly v preskripci mezi městem a nemocnicí při sestavení úplného a vyčerpávajícího seznamu ošetření, které pacient podstoupil před hospitalizací, vyvarování se chyb v medikaci, vzhledu výchozí bod EIG.

postup Hospitalizace Lékařské onkologické služby má 20 lůžek (14 klasických nemocničních lůžek a šest týdnů nemocničních lůžek) s průměrnou denní frekvencí 3-4 pacientů, 1 až 2 za týden jsou noví pacienti. Pacienti budou vyšetřeni nemocničním lékárníkem do <24 hodin od přijetí, nebo <72 hodin při pozdním vstupu v pátek, sobotu a neděli ráno.

1. / Usmíření začíná revizí léčby nazvané Bilan Medicated Optimized (BMO). Seznam, který je třeba sestavit ohledně léků užívaných pacientem, ať už jsou předepsány nebo ne. Pro formalizaci je nutné provést pohovor s pacientem a/nebo jeho doprovodem a také s městskými zdravotnickými pracovníky nebo jinými pečovatelskými zařízeními, pokud existují. Prvním zdrojem informací je, že využijeme farmaceutický záznam pacienta (pokud je otevřený), přístupný prostřednictvím jeho vitální karty a obnovíme léčbu poskytnutou během posledních 4 měsíců. Pokud si léky pacient přinese domů, jsou dalším užitečným zdrojem informací. BMO Toho bude dosaženo dvěma způsoby:

   • Proaktivní pacient nástup od neděle do čtvrtka. Vypracování první objednávky ve službě ještě neproběhlo, BMO je pak používáno předepisujícím lékařem pro vypracování vyhlášky o léčivých přípravcích k příjmu (OMA). V souladu s tím je chyba lékové terapie zachycena dříve, než k ní dojde. Tato možnost vyžaduje, aby lékárník provedl smírčí řízení v rané fázi péče o pacienta v nemocnici.
   • Retroaktivní pro pacienty, kteří již mají předpis v nemocnici © DxCare po přijetí. BMO je založeno po vypracování návrhu OMA. Může se pak jednat o rozpory, které smíření umožní zachytit a napravit. Následuje sepsání dodatečných informací nebo nového předpisu k nápravě zjištěných rozdílů.

2. / Pozorované rozdíly mohou být neúmyslné (chyby v medikaci) a mohou odpovídat nedobrovolným změnám léčby a pravděpodobně vyvolají pro pacienta nežádoucí příhodu, nebo mohou být úmyslné, ale nezdokumentované a odpovídají dobrovolným změnám v léčbě, důvody nejsou u pacienta uvedeny soubor. Může to být přidání, modifikace nebo přerušení léčiva. Tento nedostatek informací pravděpodobně později způsobí chybu v medikaci. Charakterizace rozdílů bude mít za následek 3 kroky:

   • Každá léková linie je charakterizována lékařským rozhodnutím, které se zdá být přijato. Droga se tak považuje za zastavenou, pozastavenou, pokračující ve stavu, pokračování s úpravou, nahrazenou nebo doplněnou.
   • Poté prohledání komentovaného lékařského rozhodnutí v pacientově spisu ukáže, zda je rozhodnutí doloženo či nikoliv. Když je, léčebná linka je validována. Pokud tomu tak není, dojde se k závěru, že došlo k nesrovnalosti.
   • V této pozdní fázi je účast lékaře povinná, aby popsal stupeň záměru nezdokumentované divergence: divergence je charakterizována jako záměrná nebo neúmyslná. Po implementaci pravidla sladění jsou možná tři rozhodnutí pro každou studovanou lékovou linii:
   • Lék je ověřen online
   • V případě nedoloženého úmyslného rozporu je lékařské rozhodnutí vysvětlit vyplněním spisu pacienta
   • V případě nezamýšlené nesrovnalosti je předpis správný, došlo k chybě v medikaci. Jakákoli odchylka musí být zdokumentována na BMO. Nedostatek informací může vést k mylnému domnění, že tento rozpor je úmyslný nebo ne, a proto je důležitost dokumentování předpisu pro lékařské rozhodnutí explicitní. Nevýhody, mezera, která se správně nazývá neúmyslná, musí být opravena: je to chyba léku, která může pacientovi poškodit, pokud není zachycena.
3. / Dokončený dokument o smírčím řízení je poté validován nemocničním lékárníkem a končí vložený do záznamu pacienta pro opětovné použití při převozu nebo propuštění.