确保和优化患者的癌症药物治疗：临床药学和与城市的衔接 (PRIMAC)

假设 医院药师从患者入院到出院全程参与，全面审查其治疗情况，预测患者回家后的治疗需求，并与社区药师和医生共同组织，降低了药物中断，从而改善其治疗管理。

目标

研究人员希望整合和评估临床药师在患者护理过程过渡点的不同阶段的活动：

• 通过药物调解入院，详尽地确定用药史和观察到的差异，并评估患者的治疗依从性，必要时考虑修改治疗
• 在DxCare中通过日常药物验证在DxCare中制定药物处方以淡化药物医源性并参与药物疗法的定义。

• 在准备发布每位患者的药物和解时，告知和建议患者有关治疗的信息，并将相关信息传达给市卫生专业人员。

  1. / 药物调和进入

     • 理性调查者都记得，共享不同的医院职能，至少有一个事件垃圾药物（EIM）的例子，一名患者遭受，调查者参与管理和用药错误。 严重不良事件 (SAE) 仅与保健产品相关的频率估计为每 1000 个 SAE 可避免的住院日 1.7 个，或者对于一个有 1,000 个床位的医院来说，每天仅超过 1 个 SAE。 这项研究表明，老年人和弱势群体更容易接触到可预防的严重不良事件。 事实上，促进该人群医源性损伤发生的因素是多方面的：多病症、多药治疗、器质性损伤、认知障碍、给药方式不当。 其中一些治疗错误是城市与医院之间沟通不畅的结果，导致无法详尽了解在家接受治疗的住院患者。 另据估计，67%的用药史患者有一次或多次用药错误，而这些错误中有46%发生在起草新医嘱到患者入院或出院时。 EQUIP研究表明，患者在入院阶段处方错误的风险增加了70%。 另一方面，据报道，60% 的癌症患者使用补充和替代药物，为此我们必须警惕服用这些可能导致医源性的药物（MAC-AERIO 研究 2010）。

目标 检测城市和医院之间的处方差异，建立患者住院前接受的完整而详尽的治疗清单，避免用药错误，出现起点 EIG。

程序 肿瘤内科住院部有20张病床（14张传统病床和6周病床），平均每天入院3-4名患者，每周1-2名新患者。 患者将在入院后 <24 小时内或周五、周六和周日早上晚入院时 <72 小时内由医院药剂师看诊。

1. / 和解始于对称为 Bilan Medicated Optimized (BMO) 的治疗方法的审查。 关于患者服用的药物的清单，无论是否是处方药。 为了正式化，有必要与患者和/或其随行人员以及城市卫生专业人员或其他护理机构（如果有）进行面谈。 第一个信息来源是我们将利用患者的药物记录（如果公开），可通过其生命卡访问并恢复过去 4 个月内提供的治疗。 如果患者将药物带回家，它们是另一个有用的信息来源。 BMO 这将通过两种方式实现：

   • 星期天到星期四进入积极主动的病人。 该服务中的第一个订单的起草工作尚未开始，BMO 随后被用于起草药品准入条例 (OMA) 的处方。 因此，药物治疗的错误在发生之前就被拦截了。 此选项要求药剂师在医院对患者进行护理的早期进行调解。
   • 对入院后已经在医院开处方的患者追溯 © DxCare。 BMO 是在起草 OMA 之后成立的。 然后，调解将允许拦截和纠正差异。 它遵循编写附加信息或新处方来纠正检测到的差异。

2. /观察到的差异可能是无意的（用药错误）并且对应于非自愿的治疗变化并且可能对患者产生不良事件，或者是有意但未记录并且对应于治疗的自愿变化，患者未指出原因文件。 它可以是药物的添加、修改或中断。 这种信息的缺乏可能会在以后产生用药错误。 差异的表征将导致 3 个步骤：

   • 每个药物系列都以似乎已经做出的医疗决定为特征。 因此，该药物被视为停止、暂停、继续处于该状态、继续进行修改、替代或添加。
   • 然后，在患者档案中搜索带注释的医疗决定会显示该决定是否已记录在案。 如果是，则处理线得到验证。 如果不是，则得出结论认为存在差异。
   • 在这个后期阶段，医生的参与是强制性的，以描述未记录的分歧的意图程度：分歧的特征是有意或无意。 在实施协调规则后，每个研究的药物系列都可能做出三项决定：
   • 该药物已在线验证
   • 如有无证故意差异，医疗决定是通过填写患者档案进行解释
   • 万一不符，方子对了，就有了用药错误。 必须在 BMO 记录任何偏差。 缺乏信息可能会让人错误地认为这种差异是有意还是无意的，因此记录处方对医疗决策的重要性是显而易见的。 不利的是，必须纠正一个被恰当地称为无意的差距：这是一种药物错误，如果不被发现，可能会对患者造成伤害。
3. / 然后，最终确定的调解文件由医院药剂师验证，并最终嵌入患者记录中，以便在转院或出院期间重复使用。