Zlepšení výsledků pro rodinné pečovatele o starší dospělé s komplexními podmínkami: Program Adult Day Plus (ADS Plus) (ADS Plus)

Rodinní pečovatelé (CG) zajišťují 85 % nebo více dlouhodobé péče o starší dospělé, včetně koordinace, přechodů péče, praktické pomoci s každodenní péčí, služeb souvisejících se zdravím (např. péče o rány, léčba léků), finanční podpory , monitorování na místě nebo na dlouhé vzdálenosti, zvládání náročného chování a zachování kvality života. Jak se podmínky zhoršují, CG přebírají rozsáhlejší pečovatelské povinnosti, které mohou být časově náročné, fyzicky náročné a emocionálně vyčerpávající. I když jsou zdokumentovány pozitivní aspekty péče, pokračující péče může být zdrojem chronického stresu, který vede ke špatnému zdraví, ztrátě příjmu, psychickému strádání a pro ty, kdo jsou nejvíce v tísni, zvýšenému riziku úmrtnosti.

CG obvykle poskytují péči bez formální podpory, mají významné nenaplněné potřeby a omezený přístup ke znalostem a dovednostem potřebným pro péči o starší dospělé se složitými podmínkami. Dosud většina testovaných CG intervencí: a) se zaměřila na jeden chorobný stav (např. demence); b) provedené zásahy mimo stávající nastavení služeb/platební struktury; c) vyžadovaly rozsáhlé školení intervenčních pracovníků, d) měly menší dosah na mix CG/starší osoby; e) požadovaná změna nástrojů zásahu ke zvýšení jeho potenciálu provádění v prostředí reálného světa; a f) nebyly přeloženy pro doručení v komunitním prostředí ani udržovány. Studie potenciálně překonává tyto nedostatky začleněním přístupu založeného na důkazech do struktury služeb a plateb (služby pro dospělé [ADS]), řeší základní potřeby různých CG starších dospělých se směsí podmínek a hodnotí výsledky vysoce relevantní pro CG (pohoda, deprese), starší dospělí (symptomy chování), ADS (více dní strávených v ADS) a společnost (snížení umístění v domovech pro seniory).

Služby pro dospělé jsou rostoucí a důležitou možností dlouhodobé péče. ADS je důležitou komunitní možností dlouhodobé péče pro CG a starší dospělé se složitými stavy vyžadujícími každodenní asistenci. ADS poskytuje skupinové služby pod dohledem mimo domov s cílem zlepšit náladu, pohodu a kvalitu života a umožnit klientům zůstat doma co nejdéle. ADS si také klade za cíl poskytovat CG „oddech“ od povinností každodenní péče a je k dispozici během „normální pracovní doby“, ačkoli některé nabízejí flexibilní hodiny, aby vyhovovaly potřebám pracujících CG. Zatímco některé poskytují podpůrné skupiny a vzdělávací příležitosti, tyto činnosti nejsou poskytovány konzistentně, systematicky integrovány do rutinní praxe nebo založeny na důkazech. Podobně, i když k určitému plánování péče může dojít v době zápisu klienta nebo ročně, strukturované, konzistentní kontakty s CG pomocí standardizovaných hodnocení a přístupů založených na důkazech nejsou obvykle nabízeny. Intervence, která je hodnocena, ADS Plus, je řízena důkazy, je začleněna do pracovního toku ADS a systematicky řeší nenaplněné potřeby CG, které mohou zvýšit výhody ADS jak pro CG, tak pro starší dospělé klienty.

Primární cíle studie jsou: 1) vyhodnotit účinnost ADS Plus na zlepšení CG pohody a snížení depresivních symptomů ve srovnání s rutinním užíváním ADS po 6 měsících; a 2) vyhodnotit dlouhodobé udržovací účinky ADS Plus po 12 měsících na CG pohodu a depresivní symptomy.

Další cíle studie budou: 3) vyhodnotit, zda CG používající ADS Plus pravděpodobněji udrží příbuzné v ADS a méně pravděpodobně je umístí do rezidenčního prostředí ve srovnání s těmi, kteří používají rutinní ADS po dobu 12 měsíců; 4) odhadnout náklady na ADS Plus a posoudit, zda vede k čistým finančním přínosům ve srovnání s obvyklými ADS po 6 a 12 měsících; 5) vyhodnotit účinky ADS Plus na chování klienta a účinnost CG a symptomy zvládání rozrušení; a 6) vyhodnotit teoreticky odvozené (rámec Reach Effectiveness Adoption Implementation Maintenance (RE-AIM), model stresového procesu) zprostředkující cesty změny léčby včetně přijetí CG a přijetí ADS Plus zaměstnanci během 12 měsíců.

Přehled designu výzkumu. Vyšetřovatelé navrhují dvouskupinovou klastrovou randomizovanou studii využívající rerandomizaci a smíšené metody ke kombinaci otázek účinnosti a implementace, aby se zvýšil výtěžek této translační studie.

Tento hybrid (nazývaný také praktický nebo embedded trial) bude zahrnovat 30 ADS lokalit umístěných po celých USA, které budou náhodně rozděleny do dvou skupin: 15 ADS programů bude sloužit jako léčebná místa a poskytovat služby ADS jako obvykle a intervenci ADS Plus; 15 programů ADS bude sloužit jako kontrolní podmínka a bude poskytovat ADS jako obvykle. Před randomizací vyšetřovatelé pečlivě prozkoumají místa na základě důležitých proměnných, jako je velikost nebo kapacita, umístění (město, předměstí, venkov), procento účastníků s diagnózou demence, poměr zaměstnanců a klientů, vlastnická struktura a jak dlouho má každé centrum byl v provozu. Vyšetřovatelé poté zavedou techniky opětovné náhodnosti, aby zajistili optimální rovnováhu mezi ADS Plus a kontrolními místy na těchto faktorech na úrovni lokality. Každé z 30 pracovišť zaregistruje do studie 15–23 CG, přičemž se očekává, že průměrně 10 na jedno pracoviště bude zachováno po 6 měsících (43% úbytek předpokládaný na základě pilotních zkoušek ADS Plus a dalších CG zkoušek). To přinese celkem 300 udržených účastníků (150 CG v místech ADS Plus; 150 v místech obvyklé péče ADS) během 2letého období náboru. V souladu s translačním zaměřením jsou kritéria pro zařazení záměrně široká, aby odrážela reálnou kombinaci případů CG používajících ADS, takže každá CG se starším příbuzným (> 60 let) po počátečním přijetí a zápisu do participujícího ADS bude způsobilá pro studijní zařazení. Každá z 30 stránek ADS určí zaměstnance, který bude sloužit jako styčný pracovník pro výzkum této stránky a bude se účastnit 4 hodin placeného školení (prostřednictvím webináře). Výzkumní styční pracovníci budou zodpovědní za informování CG (při počátečním příjmu) o studii pomocí skriptů, náborových dopisů a letáků schválených Univerzitou Johna Hopkinse (JHU) schválenými Institutional Review Board (IRB). Pracovníci pro výzkum poskytnou balíček studijních materiálů, který bude obsahovat kopii formuláře souhlasu, studijního letáku, studijního dopisu a kontaktního listu. CG vyjadřující zájem o studium podepíší formulář schválený IRB, aby souhlasili s tím, že je budou kontaktovat pracovníci studie. Pečovatelé obdrží telefonát od tazatele výzkumu JHU. Tazatel vysvětlí studijní postupy, zkontroluje formulář souhlasu, který byl pečovateli poskytnut v balíčku. V případě zájmu pečovatele si personál vyžádá ústní souhlas a dá pečovateli pokyn, aby podepsal souhlas s datem a časem. Pokud je CG způsobilá a podepsala souhlas a poskytla ústní souhlas, bude proveden 45minutový základní rozhovor buď okamžitě, nebo v době vhodné pro CG, avšak do 1 týdne od screeningu. Formulář souhlasu bude poté vrácen na stránku ADS a naskenován nebo odfaxován pracovníkům studie JHU. V předchozích studiích vyšetřovatelé zjistili, že CG se mohou zúčastnit hodiny telefonicky.

Těchto 15 stránek ADS Plus také určí intervenčního a záložního interventa, kteří se zúčastní až jednoho týdne školení (prostřednictvím webináře, online přednášek) v protokolech ADS Plus. Pro ty, kteří jsou na stránkách ADS Plus, jakmile je dokončen základní rozhovor, ředitel projektu JHU informuje intervenčního pracovníka na místě, aby kontaktoval tuto CG a zahájil ADS Plus (proběhne do 10 dnů od základního rozhovoru). Všechny CG (léčba/kontrola) budou telefonicky dotazovány výzkumným personálem JHU po 3 měsících (prozatímní kontrola pro uchování a sběr dat o klíčových výsledcích CG), 6 měsících (výsledek hlavní studie pro výhody CG) a 12 měsících ( dlouhodobé výsledky pro starší dospělé klienty a CG). K vyhodnocení implementačních procesů tazatelé na University of Minnesota (UoM) podají po 6 a 12 měsících krátký kontrolní seznam CG (n=150) z 15 míst ADS Plus a 15 intervenčních pracovníků ADS Plus. Kromě toho bude po 12 měsících 15 intervenčních pracovníků ADS Plus dotazováno pomocí polostrukturovaných rozhovorů po telefonu, aby se shromáždila podrobná procesní data o věrnosti léčby. Tyto rozhovory zjistí problémy a úspěchy administrace ADS Plus, aby identifikovaly oblasti, které je třeba vylepšit před rozšířením ADS Plus v závěrečných fázích navrhovaného projektu. Na závěr randomizované kontrolní studie (RCT) bude také účelově odebráno 20 ze 150 CG z 15 míst ADS Plus (na základě vztahu CG, pohlaví, rasy/etnického původu a kognitivního postižení klienta) k účasti na kvalitativní rozhovor po RCT. Polostrukturovaný telefonický rozhovor vedený tazateli MJ prozkoumá, jak jim ADS Plus pomohl (či nepomohl) a jak vnímají dopady intervence na klienty.

Popis ADS Plus. Teoretický rámec - ADS Plus čerpá z Pearlin et al., model stresového procesu a jeho iterace ve studiích NIH REACH. Tyto modely naznačují, že faktory jako potřeby péče o starší dospělé, symptomy chování a/nebo zdraví CG slouží jako primární stresory pro CG. CG hodnotí, zda vnější požadavky představují potenciální hrozbu pro staršího dospělého a/nebo pro ně samotné, a pokud ano, zda mají dostatečné mechanismy zvládání. Pokud CG vnímají vnější požadavky jako ohrožující a jejich zdroje na zvládání jako nedostatečné, zažívají zátěž. Předpokládá se, že hodnocení stresu přispívá k negativním emocionálním, fyziologickým a behaviorálním reakcím, které vystavují CG riziku špatného zdraví, snížené pohody a deprese.

Charakteristiky doručení – Rodiny v nastaveních přiřazených k zásahu obdrží kromě ADS Plus jako obvykle ADS. ADS Plus se skládá z 5 klíčových komponent: management péče, doporučení/propojení; vzdělávání o nemocech; poradenství/emocionální podpora/snížení stresu a pečovatelské dovednosti zvládající každodenní problémy a poruchy chování (např. odmítnutí péče). Každá součást je přizpůsobena nenaplněným potřebám CG a kontextu péče. Intervence začíná dvěma osobními sezeními se jmenovaným interventem na místě, aby se provedlo systematické posouzení potřeb, na jehož základě se identifikují obavy a potřeby a vypracuje se dohodnutý plán péče. Intervenční lékař se pak setká s CG tváří v tvář ve vhodnou dobu (např. když je příbuzný přivezen do ADS nebo je vyzvednut v ADS), aby zavedl plán péče, každý druhý týden po dobu prvních 3 měsíců a poté za účelem měsíčního přehodnocení nových vznikající obavy z péče. Ke kontaktu dochází minimálně po dobu asi 1 hodiny měsíčně po dobu 12 měsíců (osobní/telefonické). Cílené vzdělávací materiály týkající se podmínek klientů a souvisejících záležitostí jsou sdíleny e-mailem nebo klasickou poštou. Cílem každého kontaktu je poskytovat trvalou emoční podporu, situační poradenství, vzdělávání o důležitosti péče o sebe, doporučení/vazby a dovednosti (např. snížení stresu, zvládání chování, jak mluvit s lékaři). Proces plánování péče je kolaborativní a flexibilní a odráží kolísající potřeby CG Obvyklá kontrolní skupina péče: CG v 15 místech, která mají sloužit jako obvyklá kontrolní skupina péče, obdrží ADS jako obvykle. Vzhledem k tomu, že záměrem studie je prokázat přidanou hodnotu ADS Plus, je srovnání s ADS (obvyklá péče) vhodné a odráží translační účel navrhované studie. Před dokončením studie (rok projektu 05) budou mít pracoviště kontrolních skupin možnost absolvovat školení v ADS Plus pro jejich nastavení. Vzhledem k tomu, že CG na kontrolních pracovištích by dokončili studii před tímto školením, může být přínosem pro tato pracoviště a jejich budoucí klienty/rodiny, ale ne pro ty, kteří se do studie zapsali.