Srovnání mezi ultrazvukem vedeným femorálním blokem 3 v 1 a slepým blokem fascie iliaca před spinální anestezií (IKH)

Tato studie má zhodnotit účinnost kompartmentové blokády fascia iliaca ve srovnání s blokádou femorálního nervu. Pokud se ukáže jako účinná, měla by být tato technika implementována jako metoda analgezie (zmírnění bolesti) před polohováním pro spinální anestezii. Blokáda kompartmentu fascia iliaca je relativně snadno proveditelná bez potřeby pokročilého vybavení, a proto má potenciální roli při dobré léčbě bolesti u pacientů se zlomeninou stehenní kosti. Tím se sníží potřeba intravenózních nebo perorálních analgetik, jako jsou opioidní nebo nesteroidní protizánětlivá léčiva, a vedlejší účinky, které s tím souvisí.

Jedná se o prospektivní jednoduchou zaslepenou randomizovanou studii celkem 60 pacientů ASA I - III, u kterých byla plánována fixace zlomenin femuru. Pacienti, kteří splnili kritéria, byli přijati po obdržení informovaného souhlasu. Tato studie byla provedena v operačních sálech Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan.

Hypotéza

1. Není žádný rozdíl v míře úspěšnosti mezi blokádou stehenního nervu 3 v 1 vedenou ultrazvukem oproti jednorázovému slepému bloku fascie Iliaca před umístěním pro spinální anestezii při operaci zlomeniny femuru.
2. Není žádný rozdíl z hlediska analgetického účinku mezi blokem stehenního nervu 3 v 1 naváděným ultrazvukem oproti jednorázovému slepému bloku fascie Iliaca před umístěním pro spinální anestezii při operaci zlomeniny femuru.
3. Neliší se z hlediska nástupu analgezie mezi femorálním nervovým blokem 3 v 1 a blokem fascie Iliaca před umístěním pro spinální anestezii při operaci zlomeniny femuru.

Nábor a randomizace Před operací budou osloveni způsobilí pacienti a nabídnuta jim účast v této studii. Dohodnutí pacienti budou muset podepsat informovaný souhlas Subjekt bude randomizován do 2 skupin pomocí počítačově podporované randomizace

Výpočet velikosti vzorku Velikost vzorku byla vypočtena na základě snížení vizuálního analogového skóre ve studii provedené Newmanem a kol. se skóre 3,7 ± 2,6, α = 0,05 a síla studie 80 %. Pacienti byli randomizováni podle počítačově generovaného náhodného čísla a rozděleni do dvou skupin. Skupina A (FICB) n = 30 dostávala jednorázový kompartmentový blok fascia iliaca (slepá technika) a druhá skupina B (FNB) n = 30 dostávala ultrazvukem naváděný femorální blok 3 v 1 bloku. Počáteční cílový vzorek 66 byl vypočítán včetně vyřazení, ale protože nedošlo k žádnému vyřazení ze studie, rozhodli jsme se zastavit pouze u 60 vzorků. Protože 30 vzorků pro každé rameno bylo dostačujících pro provedení klinické studie a získaná data lze statisticky analyzovat.

Protokol studie Po etickém schválení bude od účastníků, kteří splnili kritéria pro zařazení/vyloučení, získán písemný informovaný souhlas.

Celkem bude zařazeno 66 dospělých, u kterých je plánována otevřená repoziční interní fixace (ORIF) zlomeniny proximálního femuru. Snadný náhodný odběr vzorků pomocí neprůhledné a zatavené obálky bude použit k rozdělení pacienta do skupiny 1 (skupina femorální blok 3 v 1) a skupiny 2 (blok fascie Iliaca) v poměru 1:1.

Náhodný odběr bude proveden po příchodu pacienta na recepci v areálu operačního sálu. Oba bloky provede hlavní řešitel v indukční anestezii při čekání na operaci. Data budou shromažďovat registrovaná sestra anesteziolog monitorující předoperačně a rezidentní anesteziolog, který má na starosti operační sál.

Blok bude proveden v indukční místnosti v blízkosti zotavovací zóny v komplexu operačního sálu (OT). Bude aplikováno základní a standardizované monitorování podle seznamu Americké společnosti anesteziologů (ASA), jako je neinvazivní monitorování krevního tlaku (NIBP), srdeční frekvence (HR), saturace kyslíkem (SpO2) a elektrokardiogram (EKG). Pacient bude během procedury nepřetržitě sledován. Kromě toho bude systém dodávky kyslíku s proměnlivým výkonem podáván pomocí nosní kanyly rychlostí 3 litry/min. Bude k dispozici alespoň 1 funkční kanyla s běžícím IV kapáním. Před provedením zamýšleného bloku bude rovněž připravena příprava na neodkladný zásah dýchacích cest a resuscitační lék.

V obou skupinách bude blok proveden s pacientem v poloze na zádech, za aseptické techniky s použitím roztoku chlorhexidinu a zakrytí sterilním lékařským ručníkem. Oběma skupinám bude podán lignokain 2% pro lokální infiltraci v místě vpichu. Ropivakain 0,375 % bude použit v obou skupinách, přičemž celkový objem závisí na hmotnosti.

Skupina 1 (femorální blok 3 v 1/FNB) Této skupině bude podána blokáda stehenní kosti 3 v 1: Stimuplex nebo Locoplex 22-gauge 50 mm izolovaná jehla s použitím ultrazvukového navádění a stimulátoru periferních nervů. Celkový objem lokálního anestetika: 20-40ml. K lokalizaci femorální cévy a nervu bude použit ultrazvuk. Pomocí techniky „v rovině“ se jehla propíchne a posune v příčné rovině pod úhlem 30 ke kůži. Periferní nervový stimulátor se použije v případě, že je obtížné rozpoznat nerv, stimulace nervu způsobí kontrakci m. quadriceps femoris. Celkem 20-40 ml roztoku lokálního anestetika podle ideální tělesné hmotnosti bude injikováno po dobu 2-3 minut po pečlivé negativní aspiraci krve, aby se vyloučila neúmyslná intravaskulární punkce. Pečlivá aspirace bude provedena v každé 3-5ml injekci, dokud nebude podáno celkem 20-40ml lokálního anestetika.

Skupina 2: Kompartmentový blok fascie Iliaca (FICB) Této skupině bude přidělen fascia iliaca kompartmentový blok, jak je znázorněno na obrázku 3. Jehla: kanyla Luer Lock (Plexufix) 24-gauge 50 mm izolovaná jehla Celkový objem lokálního anestetika: 20-40 ml na základě ideální tělesné hmotnosti Technika se provádí tak, jak je popsáno v Dalens et al, 1989, za použití anatomické orientační techniky. Vede se čára od pubického tuberkulu k anteriorní horní kyčelní páteři (ASIS) a je rozdělena na 3 stejné části. Bod vpichu je 2-3 cm distálně od bodu, kde se setkává mediální 2/3 a laterální 1/3 linie. Femorální céva bude identifikována a měla by ležet mediálně k místu vpichu. Blokáda fascie iliaca bude provedena bez použití nervového stimulátoru nebo ultrazvuku.

Použitím tupé jehly (24G, plexufixová jehla) je identifikace místa určeného k propíchnutí pocitem dvojnásobné ztráty odporu (popsané jako cvaknutí nebo plácnutí). To ukazuje na punkci fascia lata a fascia iliaca. Po pečlivé aspiraci injekční stříkačkou, aby se vyloučila nechtěná vaskulární injekce, bude podán celkový objem lokálního anestetika (LA) podle rozdělení do skupiny a tělesné hmotnosti. Bolus LA podávaný v trvání 2-3 minut s opakovanou aspirací. V případě náhodné cévní punkce se jehla vytáhne a propíchnuté místo bude stlačováno po dobu 5 minut, aby se zabránilo hematomu, než se znovu pokusíte provést laterálně 1-2 cm od původního místa.

U obou skupin budou jakékoli známky komplikací vyhledány, zdokumentovány a odpovídajícím způsobem ošetřeny. Příklady:

1. Toxicita lokálních anestetik, jako je brnění kolem úst, kovová chuť, lehká bolest hlavy, zmatenost, změna úrovně vědomí, záchvaty, poruchy vidění, arytmie a kardiovaskulární kolaps
2. Otok v místě punkce v důsledku hematomu nebo lokalizace lokálního anestetika
3. Krvácení z místa vpichu

Opatření, aby se předešlo komplikacím z postupu:

1. Dávku lokálního anestetika je třeba předem vypočítat, aby se zabránilo toxicitě, celková maximální dávka ropivakainu je 3 mg/kg
2. Opatrnou negativní aspiraci před podáním zamýšleného lokálního anestetika v titrační dávce, aby nedošlo k neúmyslnému propíchnutí cévy
3. Celkový objem lokálního anestetika podaný při opakované aspiraci a v titrační dávce během 2-3 minut