Comparaison entre le bloc fémoral 3 en 1 guidé par ultrasons et le bloc fascia iliaque aveugle avant la rachianesthésie (IKH)

Cette étude vise à évaluer l'efficacité du bloc du compartiment du fascia iliaca par rapport au bloc du nerf fémoral. Si son efficacité est prouvée, cette technique doit être mise en œuvre comme méthode d'analgésie (soulagement de la douleur) avant positionnement pour la rachianesthésie. Comme le bloc du compartiment du fascia iliaca est relativement facile à réaliser sans nécessiter d'équipement de pointe, il a le rôle potentiel d'une bonne gestion de la douleur chez les patients présentant une fracture du fémur. Ainsi, cela réduira le besoin d'analgésiques intraveineux ou oraux tels que les anti-inflammatoires opioïdes ou non stéroïdiens et les effets secondaires qui en découlent.

Il s'agit d'une étude prospective randomisée en simple aveugle portant sur un total de 60 patients ASA I - III qui devaient subir une fixation de fractures du fémur. Les patients remplissant les critères ont été recrutés après consentement éclairé. Cette étude a été menée dans les blocs opératoires de l'Hospital Universiti Sains Malaysia, Kubang Kerian, Kelantan.

Hypothèse

1. Il n'y a pas de différence en termes de taux de réussite entre le bloc nerveux fémoral 3 en 1 guidé par échographie et le positionnement préalable du bloc du compartiment fascia iliaque en aveugle à un seul coup pour la rachianesthésie dans la chirurgie des fractures du fémur.
2. Il n'y a pas de différence en termes d'effet analgésique entre le bloc nerveux fémoral 3 en 1 guidé par ultrasons et le bloc de compartiment fascia iliaque en aveugle à un seul coup avant le positionnement pour la rachianesthésie dans la chirurgie des fractures du fémur.
3. Il n'y a pas de différence en termes d'apparition de l'analgésie entre le bloc nerveux fémoral 3 en 1 et le bloc du compartiment fascia iliaque avant le positionnement pour la rachianesthésie dans la chirurgie des fractures du fémur.

Recrutement et randomisation Les patients éligibles seront approchés et proposés pour participer à cette étude avant l'opération. Les patients acceptés devront signer un consentement éclairé Le sujet sera randomisé en 2 groupes à l'aide d'une randomisation assistée par ordinateur

Calcul de la taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été calculée sur la base de la réduction du score visuel analogique dans une étude réalisée par Newman et al avec un score de 3,7 ± 2,6, α = 0,05 et puissance d'étude 80 %. Les patients ont été randomisés selon un nombre aléatoire généré par ordinateur et divisés en deux groupes. Le groupe A (FICB) n = 30, a reçu un bloc de compartiment fascia iliaca en un seul coup (technique en aveugle) et l'autre groupe B (FNB) n = 30 a reçu un bloc fémoral 3 en 1 guidé par échographie. L'échantillon cible initial de 66 a été calculé en incluant l'abandon, mais comme il n'y a pas eu d'abandon de l'étude, nous avons décidé de nous arrêter à 60 échantillons seulement. Comme 30 échantillons pour chaque bras étaient suffisants pour mener une étude clinique et les données acquises peuvent être analysées statistiquement.

Protocole d'étude Après approbation éthique, un consentement éclairé écrit sera obtenu des participants qui répondaient aux critères d'inclusion/exclusion.

Un total de 66 adultes qui sont prévus pour une fixation interne à réduction ouverte (ORIF) d'une fracture du fémur proximal seront inscrits. Un échantillonnage aléatoire d'échantillon facile utilisant une enveloppe opaque et scellée sera utilisé pour diviser le patient en groupe 1 (groupe fémoral 3 en 1 bloc) et groupe 2 (bloc de compartiment Fascia Iliaca) avec un rapport de 1: 1.

Un échantillonnage aléatoire sera effectué à l'arrivée du patient dans la zone de réception du complexe de la salle d'opération. Les deux blocs seront effectués par l'investigateur principal dans la salle d'anesthésie d'induction en attendant la chirurgie. Les données seront recueillies par l'infirmière anesthésiste autorisée qui surveille en préopératoire et l'anesthésiste résident responsable du bloc opératoire.

Le bloc sera effectué dans la salle d'induction près de la zone de récupération dans le complexe de la salle d'opération (OT). Une surveillance de base et standardisée telle que répertoriée par l'American Society of Anaesthesiologist (ASA) sera appliquée, telle que la surveillance non invasive de la pression artérielle (NIBP), la fréquence cardiaque (HR), la saturation en oxygène (SpO2) et l'électrocardiogramme (ECG). Le patient sera surveillé en permanence pendant la procédure. En dehors de cela, un système d'administration d'oxygène à performance variable sera administré à l'aide d'une canule nasale à 3 litres/min. Au moins 1 canule fonctionnelle sera mise à disposition avec le goutte-à-goutte intraveineux en cours d'exécution. La préparation pour l'intervention d'urgence des voies respiratoires et le médicament de réanimation seront également préparés avant d'effectuer le bloc prévu.

Dans les deux groupes, le bloc sera réalisé avec le patient en décubitus dorsal, selon une technique aseptique utilisant une solution de chlorhexidine et drapé avec une serviette médicale stérile. Les deux groupes recevront de la lignocaïne 2 % pour une infiltration locale au site de ponction. La ropivacaïne 0,375 % sera utilisée dans les deux groupes avec un volume total dépendant du poids.

Groupe 1 (Bloc fémoral 3 en 1/FNB) Ce groupe recevra un bloc fémoral 3 en 1 Aiguille : Stimuplex ou Locoplex aiguille isolée de 50 mm de calibre 22 sous guidage échographique et stimulateur de nerf périphérique. Volume total d'anesthésique local : 20 à 40 ml. L'échographie sera utilisée pour localiser le vaisseau fémoral et le nerf. En utilisant la technique « dans le plan », l'aiguille sera piqué et avancera dans le plan transversal à un angle de 30 ° par rapport à la peau. Un stimulateur de nerf périphérique sera utilisé s'il y a des difficultés à reconnaître le nerf, la stimulation du nerf provoquera une contraction du muscle quadriceps fémoral. Un total de 20 à 40 ml de solution anesthésique locale selon le poids corporel idéal sera injecté sur une durée de 2 à 3 minutes après une aspiration négative prudente du sang pour exclure une ponction intravasculaire par inadvertance. Une aspiration soigneuse sera effectuée à chaque injection de 3 à 5 ml jusqu'à ce qu'un total de 20 à 40 ml d'anesthésique local soit délivré.

Groupe 2 : Bloc de compartiment du fascia iliaque (FICB) Ce groupe recevra un bloc de compartiment du fascia iliaque comme illustré à la figure 3. Aiguille : canule Luer Lock (Plexufix) Aiguille isolée de 50 mm de calibre 24 Volume total d'anesthésique local : 20 à 40 ml basé sur le poids corporel idéal La technique est réalisée comme décrit par Dalens et al, 1989 en utilisant la technique des repères anatomiques. Une ligne est tracée du tubercule pubien à l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) et divisée en 3 parties égales. Le point de ponction est à 2-3 cm en aval du point où les 2/3 médial et 1/3 latéral de la ligne se rencontrent. Le vaisseau fémoral sera identifié et doit se trouver en dedans du site de ponction. Le bloc fascia iliaca sera réalisé sans utiliser de stimulateur nerveux ni d'échographie.

En utilisant une aiguille émoussée (24G, aiguille plexufix), l'identification de l'espace destiné à perforer se fait en ressentant 2 fois la perte de résistance (décrite comme des clics ou des plops). Cela indique la ponction du fascia lata et du fascia iliaca. Après une aspiration soigneuse avec une seringue pour exclure une injection vasculaire par inadvertance, un volume total d'anesthésique local (AL) sera administré en fonction de l'attribution du groupe et du poids corporel. Bolus d'AL administré en 2-3 minutes avec aspiration répétée. En cas de ponction vasculaire accidentelle, l'aiguille est retirée et le site ponctionné sera comprimé pendant 5 minutes pour éviter l'hématome avant de réessayer latéralement à 1-2 cm du site initial.

Pour les deux groupes, tout signe de complication sera recherché, documenté et traité en conséquence. Les exemples sont :

1. Toxicité anesthésique locale telle sensation de picotement autour de la bouche, goût métallique, léger mal de tête, confusion, altération du niveau de conscience, convulsions, troubles visuels, arythmies et collapsus cardiovasculaire
2. Gonflement au site de ponction dû à un hématome ou à la localisation d'un anesthésique local
3. Saignement au site de ponction

Précaution pour éviter les complications de la procédure :

1. La dose d'anesthésique local doit être précalculée pour éviter la toxicité, la dose maximale totale de ropivacaïne est de 3 mg/kg
2. Aspiration négative prudente avant d'administrer l'anesthésique local prévu en dose de titration pour éviter une ponction vasculaire par inadvertance
3. Volume total d'anesthésique local administré en aspiration répétée et en dose titrée en 2 à 3 minutes