Vitoss s aspirátem kostní dřeně versus prodense

Kostní štěp získaný z pacientovy vlastní kosti (autogenní), obvykle kolem pánve, je v současnosti považován za zlatý standard pro materiál pro kostní štěpování. Poskytuje strukturální lešení, na kterém může vyrůst pacientova vlastní kost (osteokondukce), růstové faktory, které mohou stimulovat hojení (osteoindukce), a primitivní buňky (progenitory), které mohou přímo stimulovat tvorbu kosti (osteogeneze). Snadno získává zpět krevní zásobení z okolních tkání (revaskularizace) a je zabudován do místa příjemce. Existují však významné nevýhody při použití vlastního kostního štěpu pacienta, včetně komplikací, z nichž je kost odebrána (morbidita v místě dárce), omezená dostupnost a náklady. Proto se jako alternativa k pacientově vlastní kosti (autogenní kostní štěp) použila kost lidského dárce získaná v době smrti (alografty) a syntetická kostní výplň. Oba poskytují osteokonduktivní lešení, ale nic víc. U defektů vzniklých seškrábáním (kyretáží) nerakovinných (benigních) kostních lézí se strukturální lešení (osteokondukce) obecně považuje za minimální nezbytnou roli, kterou musí materiál štěpu plnit, aby umožnil hojení defektu. V mnoha případech to postačuje k tomu, aby umožnilo hojení defektu procesem plíživé substituce, kdy sousední kost roste od periferie do středu dostředivým způsobem.

V ideálním případě je rychlost resorpce materiálu štěpu identická s paralelním tempem tvorby nové kosti. Některé materiály se však vyměňují extrémně pomalu a pro všechny praktické účely se v podstatě nikdy nevymění úplně. Příkladem toho je korálový hydroxyapatit. Na opačném konci spektra jsou některé materiály štěpu resorbovány mnohem rychleji než tvorba kosti. Příkladem toho byl síran vápenatý. Podle zkušeností výzkumníka s použitím syntetické náhrady kostního štěpu ultraporózním beta-trikalciumfosfátem (TCP) (Vitoss, Orthovita, Inc.) během prvních 3 let jeho dostupnosti byl materiál štěpu v kombinaci se samotnou lokální krví proveden klinicky dobře, ale v některých případech radiograficky přetrvávaly rok nebo déle. Prodloužená perzistence materiálu štěpu může sloužit jako potenciální nárůst stresu, ačkoliv výzkumník v naší publikované práci nezaznamenal žádné nežádoucí pozdní účinky. Následně výzkumník dokončil randomizované prospektivní hodnocení samotného ultraporézního beta-TCP a srovnání s beta-TCP v kombinaci s autologním aspirátem kostní dřeně (BMA). Hypotéza byla, že jak resorpce štěpu, tak trabekulace (radiografické měření začlenění syntetického materiálu do nativní kosti) by byly v každém časovém bodě pokročilejší u těch pacientů, kteří dostávali BMA plus TCP, ve srovnání s těmi, kteří dostávali samotný TCP. Na základě klinického dojmu zkoušejícího se však nezdá, že by existoval klinicky významný rozdíl v rychlosti inkorporace do kosti. Na druhou stranu, dokonce i 1 rok po operaci se podle CT vyšetření jeví jako perzistentní beta-TCP v transplantovaných defektech. Proto se má za to, že rychlost resorpce a inkorporace beta-TCP, s nebo bez BMA, nedrží krok s tvorbou nové kosti.

Nedávno byl k dispozici nový osteokonduktivní syntetický kostní štěpový materiál, který kombinuje beta-TCP a síran vápenatý (PRO-DENSE® Injectable Regenerative Graft, Wright Medical Technology, Inc.). Teoreticky se bude síran vápenatý z tohoto produktu vyluhovat rychleji a zanechá poréznější místní prostředí složené ze zbytkového beta-TCP. Hypotézou této studie tedy je, že PRO-DENSE® může vést k žádoucímu fyziologickému tempu začlenění štěpu ve srovnání s beta-TCP a BMA. Celkový plán studie je porovnat, randomizovaným prospektivním způsobem, injekční regenerační štěp PRO-DENSE s ultraporézním beta-TCP (VITOSS® sousta, OrthoVita, Inc.), druhý v kombinaci s aspirátem kostní dřeně (BMA). VITOSS je stejný porézní materiál, jaký výzkumník použil v dřívější studii, a napomáhá přidání osteoindukčních činidel, jako je BMA, zatímco PRO-DENSE tomu tak není.

Celkem 56 pacientům s jakýmkoli typem benigní kostní léze indikovaným k chirurgické kyretáži by bylo nabídnuto zařazení do studie, randomizováno k léčbě buď PRO-DENSE nebo VITOSS s BMA a sledováno minimálně 2 roky po operaci. Aspirace kostní dřeně by byla získána jehlou zavedenou přes kůži (perkutánní aspirace) z velké kosti pánve (hřeben kyčelní kosti) pomocí standardní jehly pro aspiraci kostní dřeně. Pacienti s infekcí, poruchami kostní dřeně nebo jinými stavy, které znemožňují použití doplňkové pacientovy kostní dřeně, stejně jako ti, kteří dávají přednost použití vlastního kostního štěpu (autotransplantátu) nebo samotného darovaného lidského kostního štěpu (alograftu), budou vyloučeni. Každý pacient podstoupí radiografické hodnocení léze za 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců, 1 rok, 18 měsíců a 2 roky po operaci. V jednom časovém bodě (1 rok) bude pro každého pacienta získán počítačový tomogram (CT) oblasti štěpu. Dva kvalifikovaní, zaslepení, nezávislí recenzenti vyhodnotí rentgenové snímky a CT snímky podle šesti kritérií: 1.) přítomnost štěpu v měkkých tkáních, 2.) přítomnost okraje radiolucence obklopující defekt štěpu, 3.) velikost/obvod štěpu lem radiolucence, 4.) resorpce materiálu štěpu, 5.) trabekulace přes defekt a 6.) perzistence materiálu štěpu v lézi. Kappa statistiky ukázaly dobrou shodu pro tyto parametry v naší publikované retrospektivní předběžné analýze výsledků pro použití TCP bez kostní dřeně výzkumným pracovníkem.