Exparel pro celkovou bolest ramene (ETSP)

Popis procedury:

Vyšetřovatelé běžně používají tyto bloky u pacientů vyžadujících totální náhradu ramene: pacient je obvykle sedován propofolem. Pacient je u tohoto bloku polohován do laterálního dekubitu nebo do sedu. Po preparaci kůže a zakrytí se prsty neoperující ruky oddělí m. trapezius a m. levator scapulae a k anestezii kůže a podkoží se použije jehla 25 gauge.

Sval Trapezius a Levator Scapulae jsou opět odděleny neoperující rukou a je zavedena izolovaná tuohy jehla kalibru 17 nebo 18, která je připojena k nervovému stimulátoru nastavenému na proudový výstup jeden až tři miliampéry, frekvenci dvou hertzů a šířkou pulsu 200 až 300 mikrosekund. Jehla se posunuje směrem k suprasternálnímu zářezu, dokud nedojde ke kontaktu s kostními strukturami.

Po kontaktu s kostí je stylet jehly odstraněn, hrot jehly je odsunut z kostních struktur v laterálním a mírně nadřazeném směru, přičemž zůstává v rovině linie vedené od dorzální páteře C6 k suprasternálnímu zářezu. Po opuštění těchto kostních struktur se jehla opatrně posune vpřed. Při posunu jehly dojde k reakci motoru na proud stimulátoru. Zapojené svaly jsou obvykle triceps, biceps, deltový sval nebo hlavní prsní sval, ale pro tento blok by byla přijatelná jakákoli svalová skupina horní končetiny, protože jehla je nyní v kontaktu se zadními aspekty kořenů brachiálního plexu. Špička jehly je v tomto bodě umístěna mezi předním a středním scalene svalem a je v kontaktu s kořenem C6 brachiálního plexu. V tomto okamžiku bude buď provedena jednorázová injekce přípravku Exparel, nebo bude zaveden katetr pro ropivakain, jak je popsáno níže.

Pro zavedení katétru: nervový stimulátor se vyjme z jehly a připojí se k proximálnímu konci stimulačního katétru a hrot katétru se zasune do dříku jehly. Nervový stimulátor je obvykle nastaven na proudový výstup jeden miliampér. Odezva motoru by měla být nezměněna. Katétr se posune za hrot jehly, pokud odezva motoru zmizí, katétr se opatrně vtáhne do dříku jehly a provede se malá úprava jehly, mírné posunutí nebo vytažení. Tento manévr se opakuje, dokud se svalové záškuby během posunu katétru nezmění. To znamená, že hrot katétru je nyní umístěn na nervovém kořeni; katétr se posune 3 až 5 centimetrů za hrot jehly, ale ne dále než 5 centimetrů. Potom se jehla odstraní, aniž by se narušil katétr, a odstraní se také vnitřní stylet katétru. Polohu katétru lze potvrdit připojením nervového stimulátoru ke katétru, motorická odpověď by měla být nezměněna. Katétr je poté subkutánně tunelován a je zavedena kontinuální infuze ropivakainu.

Intraoperační management:

Peroperační průběh bude probíhat podle standardních postupů péče. Dávky/koncentrace léků/činidel používaných pro anestezii subjektů zařazených do této studie mohou být upraveny, když je to nutné, aby byla zajištěna optimální péče o subjekt. Anestézie bude vyvolána propofolem, intravenózními opioidy a dalšími léky/látkami v koncentračním rozsahu/dávce (dávkách) na základě klinické potřeby subjektu. Pacientovi bude podán sukcinylcholin na pomoc při intubaci.

Anestezie bude udržována v obou skupinách intravenózními opioidy, propofolem a/nebo léky/látkami/látkou/látkami, včetně inhalačních anestetik, v rozmezí koncentrací/dávkách na základě klinické potřeby subjektu.

Tracheální extubace bude provedena na konci anestezie, kdy bude pacient propuštěn na jednotku poanesteziologické péče.

Pooperační management:

Po příjezdu na PACU (sub)vyšetřovatel pomocí vizuální analogové stupnice klinicky vyhodnotí pooperační bolest.

Hodnocení úrovně bolesti pacienta zahrnuje řadu pooperačních testů VAS (po příjezdu a každých 30 minut po operaci až do propuštění z PACU) pomocí 10 cm linie. Pacientům, kteří si stěžují na intenzitu bolesti >5 cm/10 cm, bude podán standardizovaný záchranný intravenózní režim dilaudid, IV dilaudid v dávce 0,4 mg až do maximální dávky 2 mg prn q 2 hodiny nebo dokud není dosaženo VAS < 5. Pokud nelze dosáhnout skóre VAS <5, může PI pacienta ze studie stáhnout a podat mu jiný lék proti bolesti. Pooperační spotřeba narkotik PACU bude zaznamenána a kvantifikována.

Všichni pacienti budou sledováni kontinuální pulzní oxymetrií. Všechny pooperační komplikace budou zachyceny.

Sledovací období: Všichni pacienti budou mít plánovanou hospitalizaci z PACU. Bolest bude hodnocena každé 2 hodiny po dobu prvních 24 hodin a následně každé 4 hodiny až do propuštění z nemocnice pomocí stupnice VAS. Všechny pooperační komplikace budou zachyceny. Spotřeba narkotik po PACU bude zaznamenávána a kvantifikována po dobu prvních 72 hodin po propuštění PACU.