Fluid Challenge Infusion a reakce (REFILL)

Vyhrazené algoritmy a protokoly anesteziologické péče týkající se tekutinové terapie jsou klíčovými faktory pro prevenci perioperační hypovolémie a/nebo hypervolémie, o kterých je známo, že zvyšují morbiditu a délku hospitalizace.

Tekutinová terapie se běžně používá u kriticky nemocných a chirurgických pacientů k obnovení hemodynamiky. Cílem objemové expanze je zvýšit srdeční index a dodávku kyslíku a zlepšit okysličení tkání. K tomu však dochází pouze v situaci závislosti na předpětí (tj. když komora operuje na strmé části Frank-Starlingovy křivky). Navíc podávání tekutin pacientovi, který nereaguje na objem (nezávislost na předběžné zátěži), může vést ke škodlivému plicnímu a intersticiálnímu edému. Responzivita na tekutiny (tj. zvýšení zdvihového objemu, SV, po podání tekutiny, FC, podání) může být detekována u 35-50 % jak kriticky nemocných, tak chirurgických pacientů. FC spočívá v hodnocení hemodynamických účinků podání malého množství tekutiny v krátkém časovém období. FC umožňuje v indikaci obnovit vyčerpání tekutin a zároveň minimalizovat riziko přetížení, což z něj činí zlatý standard pro hodnocení vyčerpání tekutin u pacientů podstupujících chirurgický zákrok.

Poté by mělo být podávání FC založeno na prediktorech reakce na tekutiny. Statické indexy, jako je centrální venózní tlak, se nezdají vhodné, zatímco dynamické indexy, jako je kolísání pulzního tlaku (PPV) a kolísání tepového objemu (SVV), spolehlivě predikují účinek podávání FC během řízené mechanické ventilace pouze v případě dechový objem (VT) alespoň 8 ml/kg, který se bohužel zřídka vyskytuje jak u kriticky nemocných, tak u chirurgických pacientů.

K překonání tohoto omezení PPV a SVV souvisejícího s VT lze predikci reakce na tekutiny dosáhnout také aplikací funkčních hemodynamických testů zaměřených na zvýšení žilního návratu a zvýšení závislosti na předtížení pravé komory.

Například, když se FC provádí s použitím rychlé infuze a relativně „malé“ dávky, její účinek je dostatečný k tomu, aby otestoval, zda se pacient nachází ve vzestupné části křivky srdeční funkce, a tedy ukazuje zvýšení srdečního výdeje (CO ).

Úloha této malé dávky (tzv. mini-FC) byla nedávno testována, aby bylo možné posoudit, zda infuze malého množství tekutin (100 ml za 1 minutu) může předpovědět konečný účinek zbytkového alikvotu (tj. ml FC testu rozděleného následovně: 100 ml za 1 minutu a 150 ml za 9 minut). Jak náhlé zvýšení tepového objemu, tak snížení PPV a SVV po bolusu 100 ml krystaloidů podaných za 1 minutu vykazovaly vysokou senzitivitu a specificitu v predikci konečného výsledku FC. Nicméně mini-FC byl zatím testován pouze v malých studiích, které vyžadují další zkoumání, aby byla potvrzena.

Navíc odpověď na FC je přechodná a jako taková i její klinický účinek. Studie Aya et al. poukázal na to, že účinek FC se rozptýlí asi za 10 minut u respondérů i nereagujících a že dávka 4 ml/kg krystaloidů je nejnižší dávka pro vyvolání významného hemodynamického účinku. Zůstává však nejasné, jaký by měl být nejlepší přístup k podávání FC, a ve skutečnosti v tomto ohledu existuje široká variabilita mezi studiemi provedenými jak v perioperačním prostředí, tak na jednotce intenzivní péče (JIP). Ve skutečnosti není rychlost podávání tekutin fixní. Nedávný systematický přehled ukázal významnou heterogenitu. V podskupině 35 studií tři (8,6 %) udávaly rychlost infuze 1 ml/kg/min. V další skupině 32 studií byl FC podán za 30 minut u 7 (21,8 %) studií, za 20 minut ve 2 (6,2 %) studiích, za 13 minut v 1 (3,1 %) studii, za 10 minut v 15 studiích (46,8 %), za 5 minut ve 4 (12,5 %) studií, za 3 minuty v 1 (3,1 %) studii a za 2 minuty ve 2 (6,2 %) studiích. Střední (IQR) doba infuze byla 10 (5-20) minut.

Po indikaci Aya et al. je v našem centru standardní dávka pro FC 4 ml/kg krystaloidů. Není však jasné, zda rychlost podávání může ovlivnit rychlost reakce na tekutiny. Proto provedeme studii, která se bude touto problematikou zabývat na vzorku neurochirurgických pacientů.

Primárním cílem této studie je vyhodnotit, zda rychlost infuze tekutinové provokační dávky ovlivňuje schopnost reakce na tekutiny u neurochirurgických pacientů.

Sekundárním cílem je posouzení spolehlivosti změn SV, PPV a SVV po mini-FC testu při predikci konečné reakce na tekutiny.