Infusão e resposta ao desafio de fluidos (REFILL)

Algoritmos e protocolos dedicados de cuidados anestésicos em relação à fluidoterapia são fatores-chave para prevenir hipovolemia e/ou hipervolemia perioperatória, que são conhecidas por aumentar a morbidade e o tempo de internação hospitalar.

A fluidoterapia é comumente usada em pacientes críticos e cirúrgicos para restaurar a hemodinâmica. O objetivo da expansão de volume é aumentar o índice cardíaco e a oferta de oxigênio e melhorar a oxigenação tecidual. No entanto, isso ocorre apenas em uma situação de dependência de pré-carga (ou seja, quando o ventrículo opera na parte íngreme da curva de Frank-Starling). Além disso, administrar fluidos a um paciente que não responde a volume (independência de pré-carga) pode resultar em edema pulmonar e intersticial prejudicial. A capacidade de resposta a fluidos (ou seja, aumento no volume sistólico, SV, após desafio com fluidos, FC, administração) pode ser detectada em 35-50% dos pacientes críticos e cirúrgicos. A CF consiste em avaliar os efeitos hemodinâmicos da administração de uma pequena quantidade de líquido em um curto período de tempo. A CF permite restabelecer a depleção hídrica quando indicada, minimizando o risco de sobrecarga, o que a torna padrão-ouro para avaliar a depleção hídrica em pacientes submetidos à cirurgia.

Então, a administração de FC deve ser baseada em preditores de responsividade a fluidos. Índices estáticos, como a pressão venosa central, não parecem apropriados, enquanto índices dinâmicos, como variação da pressão de pulso (PPV) e variação do volume sistólico (SVV), preveem com segurança o efeito da administração de FC durante a ventilação mecânica controlada apenas em caso de um volume corrente (VC) de pelo menos 8 mL/kg, que infelizmente raramente são encontrados em pacientes críticos e cirúrgicos.

Para superar essa limitação relacionada à TV de PPV e SVV, a previsão da responsividade a fluidos também pode ser obtida pela aplicação de testes hemodinâmicos funcionais com o objetivo de aumentar o retorno venoso e aumentar a dependência da pré-carga do ventrículo direito.

Por exemplo, quando uma FC é realizada usando uma taxa de infusão rápida e uma dose relativamente "pequena", seu efeito é suficiente para testar se o paciente está na parte ascendente da curva de função cardíaca, apresentando, portanto, um aumento no débito cardíaco (DC ).

O papel dessa pequena dose (a chamada mini-FC) foi recentemente testado para avaliar se a infusão de uma pequena quantidade de fluidos (100 ml em 1 minuto) poderia predizer o efeito final da alíquota residual (ou seja, 250 ml de prova de CF subdividida da seguinte forma: 100 ml em 1 minuto e 150 ml em 9 minutos). Tanto o aumento súbito do volume sistólico quanto a redução do VPP e VVS após bolus de 100 ml de cristaloides administrados em 1 minuto mostraram alta sensibilidade e especificidade em predizer o resultado final da CF. Entretanto, o mini-CF tem sido testado, até o momento, apenas em estudos de pequeno porte, necessitando de maiores investigações para sua confirmação.

Além disso, a resposta ao CF é transitória e, como tal, também seu efeito clínico. O estudo de Aya et al. apontaram que o efeito do CF é dissipado em cerca de 10 minutos em respondedores e não respondedores e que a dose de 4 ml/kg de cristaloides é a menor para evocar um efeito hemodinâmico significativo. Ainda não está claro, no entanto, qual deve ser a melhor abordagem para administração de FC e, de fato, existe uma grande variabilidade a esse respeito entre os estudos realizados tanto no ambiente perioperatório quanto na unidade de terapia intensiva (UTI). Na verdade, a taxa de administração de fluidos não é fixa. Uma revisão sistemática recente mostrou uma heterogeneidade significativa. Em um subgrupo de 35 estudos, três (8,6%) relataram uma taxa de infusão de 1 ml/kg/min. Em outro grupo de 32 estudos, o CF foi administrado em 30 minutos em 7 (21,8%) estudos, em 20 minutos em 2 (6,2%) estudos, em 13 minutos em 1 (3,1%) estudo, em 10 minutos em 15 estudos (46,8%), em 5 minutos em 4 (12,5%) estudos, em 3 minutos em 1 (3,1%) estudo e em 2 minutos em 2 (6,2%) estudos. O tempo mediano (IQR) de infusão foi de 10 (5-20) minutos.

Após a indicação de Aya et al., 4 ml/kg de cristaloides é a dose padrão para CF em nosso centro. No entanto, não está claro se a taxa de administração pode afetar a taxa de resposta a fluidos. Iremos, portanto, realizar um estudo para abordar esta questão em uma amostra de pacientes neurocirúrgicos.

O objetivo principal do presente estudo é avaliar se a taxa de infusão do desafio de fluidos afeta a responsividade a fluidos em pacientes neurocirúrgicos.

O objetivo secundário é avaliar a confiabilidade das alterações em SV, PPV e SVV após um mini-teste de CF na previsão da responsividade final a fluidos.