Fluid Challenge Infusion och svar (REFILL)

Dedikerade algoritmer och protokoll för anestesivård avseende vätskebehandling är nyckelfaktorer för att förhindra perioperativ hypovolemi och/eller hypervolemi, som är kända för att öka sjukligheten och längden på sjukhusvistelse.

Vätskebehandling används ofta hos kritiskt sjuka och kirurgiska patienter för att återställa hemodynamiken. Syftet med volymexpansion är att öka hjärtindex och syretillförsel och att förbättra vävnadssyresättningen. Detta inträffar dock endast i en situation av förbelastningsberoende (dvs när ventrikeln arbetar på den branta delen av Frank-Starlings kurva). Dessutom kan ge vätska till en icke-volymreagerande patient (förbelastningsoberoende) resultera i skadligt lung- och interstitiellt ödem. Vätskerespons (d.v.s. ökning av strokevolym, SV, efter vätskeutmaning, FC, administrering) kan detekteras hos 35-50 % av både kritiskt sjuka och kirurgiska patienter. FC består i att bedöma de hemodynamiska effekterna av att ge en liten mängd vätska på kort tid. FC tillåter återställande av vätskeutarmning vid indikation, samtidigt som risken för överbelastning minimeras, vilket gör den till guldstandarden för att bedöma vätskeutarmning hos patienter som genomgår operation.

Sedan bör FC-administration baseras på prediktorer för vätskerespons. Statiska index, såsom det centrala ventrycket, verkar inte lämpliga, medan dynamiska index, såsom pulstrycksvariation (PPV) och slagvolymvariation (SVV), tillförlitligt förutsäger effekten av FC-administrering under kontrollerad mekanisk ventilation endast i fall av en tidalvolym (VT) på minst 8 mL/kg, som tyvärr sällan finns hos både kritiskt sjuka och kirurgiska patienter.

För att övervinna denna VT-relaterade begränsning av PPV och SVV, kan förutsägelsen av vätskerespons också uppnås genom att tillämpa funktionella hemodynamiska tester som syftar till att öka venöst återflöde och förbättra höger ventrikels preload-beroende.

Till exempel, när en FC utförs med en snabb infusionshastighet och en relativt "liten" dos, är dess effekt tillräcklig för att testa om patienten befinner sig på den stigande delen av hjärtfunktionskurvan, vilket visar en ökning av hjärtminutvolymen (CO ).

Rollen för denna lilla dos (den så kallade mini-FC) har nyligen testats för att bedöma om infusion av en liten mängd vätska (100 ml på 1 minut) skulle kunna förutsäga den slutliga effekten av den kvarvarande alikvoten (dvs. 250 ml FC-test uppdelat enligt följande: 100 ml på 1 minut och 150 ml på 9 minuter). Både den plötsliga ökningen av slagvolymen och minskningen av PPV och SVV efter en bolus på 100 ml kristalloider administrerade på 1 minut visade hög känslighet och specificitet för att förutsäga det slutliga resultatet av FC. Mini-FC har dock testats, så långt, endast i små studier, vilket kräver ytterligare undersökningar för att bekräftas.

Dessutom är svaret på FC övergående, och som sådan också dess kliniska effekt. Studien av Aya et al. påpekade att effekten av FC försvinner på cirka 10 minuter hos både responders och non-responders och att en dos på 4 ml/kg kristalloider är den lägsta som framkallar en signifikant hemodynamisk effekt. Det är dock fortfarande oklart vad den bästa metoden för FC-administration bör vara och i själva verket finns stor variation i detta avseende mellan studier som utförs både i den perioperativa miljön och på intensivvårdsavdelningen (ICU). Faktum är att hastigheten för vätskeadministrering inte är fixerad. En nyligen genomförd systematisk översikt visade en betydande heterogenitet. I en undergrupp av 35 studier rapporterade tre (8,6%) en infusionshastighet på 1 ml/kg/min. I en annan grupp av 32 studier administrerades FC på 30 minuter av 7 (21,8 %) studier, på 20 minuter i 2 (6,2%) studier, på 13 minuter i 1 (3,1%) studie, på 10 minuter i 15 studier (46,8%), på 5 minuter på 4 (12,5%) studier, på 3 minuter i 1 (3,1 %) studie och på 2 minuter i 2 (6,2 %) studier. Mediantiden (IQR) för infusionen var 10 (5-20) minuter.

Efter indikationen av Aya et al., är 4 ml/kg kristalloider standarddosen för FC i vårt centrum. Det är dock oklart om administreringshastigheten kan påverka hastigheten för vätskerespons. Vi kommer därför att utföra en studie för att ta itu med detta problem i ett urval av neurokirurgiska patienter.

Det primära syftet med föreliggande studie är att bedöma huruvida infusionshastigheten av vätskepåverkan påverkar vätskerespons hos neurokirurgiska patienter.

Det sekundära syftet är att bedöma tillförlitligheten av förändringarna i SV, PPV och SVV efter ett mini-FC-test för att förutsäga den slutliga vätskeresponsiviteten.