Spolehlivost základního hemodynamického monitorování během perkutánní nefrolitotomie.

Hypotéza: V konceptu bezpečí pacienta jsou pomocí základních neinvazivních monitorovacích nástrojů (Krevní tlak, HR, pulzní oxymetrie O2 Saturace) pozdní a klamavé a nespolehlivé hemodynamické měřicí nástroje v diagnostice progrese tichého skrytého krvácení při perkutánní nefrolitotomii ( PCNL) operace a vyžadují přidání neinvazivního COP (bioimpedance based) monitoru pro minutovou až minutovou detekci hemodynamických změn během (PCNL) operace (vyžaduje vysokou úroveň spinální anestezie a prodlouženou polohu na břiše s hemodynamickou zátěží, přináší vysoké riziko nedostupného nekontrolovatelného krvácení) .

Cíl práce:

Zacílení větší bezpečnosti pacienta během operace stanovením věrohodnosti základních hemodynamických monitorů při odrazu skutečných kardiopulmonálních funkcí během operace PCNL (vysoké riziko je skryté krvácení) při spinální anestezii v poloze na břiše.

Dosaženo pomocí korelace mezi intraoperačním neinvazivním monitorem hrudní bioimpedance [COP -oxygenace] a obvykle používanými základními intraoperačními [hemodynamicko-oxygenačními] monitorovacími systémy; dvě kategorie výsledků budou korelovány; a)-Kategorie oběhu: hemodynamické parametry COP založené na hrudní bioimpedanci včetně (srdeční výdej COP-úderový objem SV -úderový index SI- srdeční index CI-kardiální výkonnost index CPI-variabilita zdvihového objemu SVV, systémový vaskulární odpor SVR, index systémového vaskulárního odporu SVRI ) korelace s obvyklými základními parametry závislými na hemodynamickém monitorování neinvazivního krevního tlaku NIBP (systolický SBP a střední MAP) a srdeční frekvence HR. b)- Kategorie okysličení: (Dodávka kyslíku (Do2), Index dodávky kyslíku (Do2I), korelace se základním monitorem pulzního oxymetru saturace kyslíkem (Sao2).

Korelace bude provedena při 3násobku prvního bazálu (těsně po úpravě polohy na břiše a před punkcí PCNL, po 60 minutách a poté po 120 minutách úpravy polohy na břiše.

Pacient a metody:

Tato prospektivní pre a postkvazideskriptivní jednoskupinová intervenční studie bude provedena v urologickém a nefrologickém centru – Mansoura University v průběhu roku 2019, po dobu 3 měsíců, počínaje 1. 2. 2019 až 1. 4. 2019 po schválení. kód IRB (Institucionální revizní komise) R/18.03.103 dne 5.5.2018, Lékařská fakulta Mansoura.

Výpočet velikosti vzorku Velikost vzorku byla vypočítána pomocí softwarového programu Power Analysis a Sample Size (PASS) verze 15.0.5 pro Windows (2017) s použitím výsledků pilotní studie provedené na 5 pacientech v urologickém a nefrologickém centru Mansoura (leden-2019) s rozdíl ve spolehlivosti (měřeno pomocí Cronbachova alfa) mezi průměrným neinvazivním krevním tlakem (MAP) a indexem tepového objemu (SVI) jako primární výsledek. SVI volíme před ostatními monitorovacími nástroji, jako je srdeční výdej nebo srdeční index, vzhledem k jeho relativně dostupnějším měřicím nástrojům. K dosažení 90% výkonu a zjištění rozdílu mezi Cronbachovým alfa MAP (považovaným za nulovou hypotézu) 0,974 a Cronbachovým alfa pro SVI 0,988 pomocí oboustranného F- je potřeba vzorek o velikosti 32 pacientů. test s hladinou významnosti 0,05. Předpokládaný počet vyřazených je 8, celkem tedy bude do studie zařazeno 40 pacientů.

Příprava:

Po vyšetření pacienta a konzultaci případných komorbidit. Souhlas bude přijat po vysvětlení anestetických postupů, 1000 ml Ringerova roztoku během 30 minut před anestezií ráno v den výkonu.

Intraoperační management:

Po připojení všech standardních monitorů (EKG, NIBP, pulzní oxymetr) a bioimpedančního monitoru COP zaznamenávající bazální data (COP, CI, SV, CPI, CaO2, Do2, DO2I, SVR, SVV.

V poloze vsedě byla intratekální anestezie provedena v poloze vsedě za zcela aseptických podmínek s použitím těžkého bupivakainu 15 mg (3 ml) plus 10 mikrogramů dexamedatomedinu pomocí 25G jehly po infiltraci kůže 2 ml lidokainu. litotomická poloha do zdokumentované úrovně anestezie T4-5 a endoskopie fixních a dolních močových cest, poté posunutí pacienta do polohy na břiše a po úpravě polohy na břiše opatření 2 měchy, jeden pod hrudníkem a jeden pod pánví s poddajným volně se pohybujícím břišním prstencem pod hlava pacienta kolena a před patami, poté záznam bazálních dat a poté záznam dat každých 10 minut do konce operačního výkonu, S bazální a pooperační detekcí HB.

Perioperační epizody: Hypotenze je definována jako střední arteriální krevní tlak (MBP) nižší než 65 mmHg, bude řešena pomocí bolusových dávek efedrinu 6 mg, tekutin a krevní transfuze podle hladiny HB pacienta s hraničním bodem krevní transfuze 8 mg/dl . Bradykardie je definována jako HR nižší než 60 b/m. bude léčen atropinem 0,5 mg bolusu. Desaturace je definována tak, že SaO2 < 90 % bude zvládnuto zastavením operace, zvýšením průtoku O2 přes kyslíkovou obličejovou masku z 5 na 10 litrů/minutu, auskultací hrudníku a slovním vyšetřením pacienta s posunem do litotomické polohy, pokud desaturace přetrvává, a ponechat všechny nástroje a léky připravené k intubaci a v případě potřeby k mechanické ventilaci. Nevolnost bude zvládnuta léčbou hypotenze jako běžné příčiny a propofolem 20 mg. zvracení bude léčeno dexamethasonem 0,1 mg/kg s metoklopramidem 0,1 mg/kg.

Intraoperační bolest bude zmírněna fentanylem 0,5 mcg/kg, IV infuzí paracetamolu 10 mg/kg, propofolem v přírůstcích 50 mg nebo celkovou anestezií pomocí ETT a inhalační údržbou, pokud je ještě více než 15 minut očekávaný čas na ukončení chirurgického výkonu posunutím do litotomické polohy a poté indukce celkové anestezie s endotracheální intubací s mechanickou ventilací, poté pokračovat v operaci a případ vyloučen ze studie a nahrazen jako případ odpadlíka.

Primární výsledek:

Index zdvihového objemu (SVI)

Sekundární výsledek:

Hemoglobin (HB) (bazální předoperační a pooperační), srdeční výdej (COP)- Zdvihový objem (SV)- Index srdeční výkonnosti (CPI)-systémová vaskulární rezistence (SVR) - index systémové vaskulární rezistence (SVRI) - variabilita mrtvicového objemu (SVV) )- Dodání kyslíku DOI-kardiální index-Dodání kyslíku (DO2)- Index dodání kyslíku (DO2I). Neinvazivní Intraoperační hemodynamika (systolický krevní tlak (SBP), střední krevní tlak (MAP), srdeční frekvence (HR) a saturace O2 (SaO2). Všechny uvedené proměnné budou zaznamenávány bazálně a každých 10 minut do konce operace.

Statistická analýza

Statistika IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) pro Windows (verze 25) bude použita pro statistickou analýzu shromážděných dat. Pro kontrolu normality distribuce dat bude použit Shapiro-Wilkův test. Normálně rozdělené spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± SD, zatímco kategorické proměnné a abnormálně rozdělené spojité budou vyjádřeny jako medián a mezikvartilové rozmezí nebo počet a procento (podle potřeby). Analýza spolehlivosti bude provedena pomocí Cronbachova alfa testu. Studentův t-test a Mann-Whitneyho test budou použity pro normálně a abnormálně distribuovaná spojitá data. Chí-kvadrát test bude použit pro kategorická data pomocí funkce crosstabs. Všechny testy budou prováděny s 95% intervalem spolehlivosti. V případě potřeby budou bivariační korelace hodnoceny pomocí Pearsonova nebo Spearmanova korelačního koeficientu v závislosti na povaze dat. Hodnota P (pravděpodobnost) < 0,05 bude považována za statisticky významnou.