Fiabilidad de la monitorización hemodinámica básica durante la nefrolitotomía percutánea.

Hipótesis: Sobre el concepto de seguridad del paciente, el uso de herramientas básicas de monitorización no invasivas (presión arterial, FC, oximetría de pulso, saturación de O2) son herramientas de medición hemodinámica tardías, engañosas y poco fiables para diagnosticar la progresión del sangrado oculto silencioso durante la cirugía de nefrolitotomía percutánea ( PCNL) y requieren agregar un monitor COP no invasivo (basado en bioimpedancia) para la detección minuto a minuto de los cambios hemodinámicos durante la cirugía (PCNL) (requiere anestesia espinal de alto nivel y una posición prona prolongada con su carga hemodinámica, conlleva un alto riesgo de sangrado inaccesible e incontrolable) .

El objetivo del trabajo:

Apuntar a una mayor seguridad del paciente intraoperatorio mediante la determinación de la credibilidad de los monitores hemodinámicos básicos para reflejar las funciones cardiopulmonares reales durante la operación de NLPC (el alto riesgo es el sangrado oculto) bajo anestesia espinal en decúbito prono.

Se logra mediante el uso de la correlación entre el monitor de bioimpedancia torácica [COP-oxigenación] intraoperatorio no invasivo y los sistemas básicos de monitoreo intraoperatorio [oxigenación hemodinámica] generalmente utilizados; se correlacionarán dos categorías de resultados; a)-Categoría circulatoria: parámetros hemodinámicos COP basados ​​en bioimpedancia torácica que incluyen (gasto cardíaco COP-volumen sistólico SV-índice sistólico SI-índice cardíaco IC-índice de rendimiento cardíaco CPI-variabilidad del volumen sistólico SVV, resistencia vascular sistémica SVR, índice de resistencia vascular sistémica SVRI ) correlación con la monitorización hemodinámica básica habitual, parámetros dependientes de la presión arterial no invasiva NIBP (PAS sistólica y PAM media) y la frecuencia cardíaca FC. b)- Categoría de oxigenación: (Entrega de oxígeno (Do2), Índice de entrega de oxígeno (Do2I), correlación con el monitor básico de saturación de oxígeno del oxímetro de pulso (Sao2).

La correlación se realizará a 3 veces la primera basal (justo después del ajuste de la posición prona y antes de la punción de la NLPC, después de 60 minutos y luego después de 120 minutos de ajuste de la posición prona.

Paciente y métodos:

Este estudio prospectivo pre y pos-cuasi-descriptivo de intervención de un solo grupo se realizará en el centro de urología y nefrología de la Universidad de Mansoura durante el año 2019, con una duración de 3 meses, a partir del 1-2-2019 hasta el 1-4-2019 después de la aprobación. del IRB (Junta de Revisión Institucional) código no R/18.03.103 el 5/5/2018, Facultad de Medicina de Mansoura.

Cálculo del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa de software Power Analysis and Sample Size (PASS) versión 15.0.5 para Windows (2017) utilizando los resultados obtenidos por un estudio piloto realizado en 5 pacientes en el centro de urología y nefrología de Mansoura (enero de 2019) con la diferencia en la confiabilidad (medida por el alfa de Cronbach) entre la presión arterial media no invasiva (MAP) y el índice de volumen sistólico (SVI) como resultado primario. Elegimos el SVI sobre otras herramientas de monitoreo como el gasto cardíaco o el índice cardíaco debido a sus herramientas de medición relativamente más disponibles. Se necesita un tamaño de muestra de 32 pacientes para lograr un poder del 90% y detectar la diferencia entre el alfa de Cronbach de la MAP (considerada como la hipótesis nula) de 0.974 y el alfa de Cronbach para el SVI de 0.988 utilizando una F-bilateral. prueba con un nivel de significancia de 0.05. El número esperado de abandonos es 8, por lo que se inscribirá un total de 40 pacientes en el estudio.

Preparación:

Después del examen del paciente y consulta sobre cualquier comorbilidad. El consentimiento se tomará después de la explicación de los procedimientos anestésicos, 1000 ml de solución de Ringers durante 30 minutos antes de la anestesia la mañana del procedimiento.

Manejo intraoperatorio:

Después de conectar todos los monitores estándar (ECG, NIBP, oxímetro de pulso) y el monitor de bioimpedancia COP que registra los datos basales (COP, CI, SV, CPI, CaO2, Do2, DO2I, SVR, SVV.

Durante la posición sentada, la anestesia intratecal se llevó a cabo en la posición sentada en condiciones asépticas completas usando bupivacaína pesada 15 mg (3 ml) más 10 microgramos de dexamedatomedina usando una aguja 25G después de una infiltración cutánea de 2 ml de lidocaína. posición de litotomía hasta el nivel de anestesia documentado T4-5 y endoscopia fija y del tracto urinario inferior luego cambiar al paciente a la posición prona y después del ajuste de la posición prona precauciones 2 fuelles uno debajo del tórax y otro debajo de la pelvis con abdomen flexible de movimiento libre anillo de gelatina debajo las rodillas de la cabeza del paciente y delante de los talones, luego el registro de datos basales y luego el registro de datos cada 10 minutos hasta el final del procedimiento quirúrgico, con detección de HB basal y posoperatoria.

Episodios de perioperatorio: La hipotensión se define como una presión arterial media (PAM) inferior a 65 mmHg, se manejará con dosis en bolo de efedrina de 6 mg, líquidos y transfusión de sangre según el nivel de HB del paciente con un punto de corte de transfusión de sangre de 8 mg/dl . La bradicardia se define como una FC inferior a 60 lat/m. se manejará con atropina en bolo de 0,5 mg. La desaturación se define como una SaO2 < 90 % que se controlará mediante la interrupción de la cirugía, el aumento del flujo de O2 a través de la máscara facial de oxígeno de 5 a 10 litros/minuto, la auscultación del tórax y el examen verbal del paciente con cambio a la posición de litotomía si persiste la desaturación y mantener todas las herramientas y medicamentos listos para intubación y ventilación mecánica si es necesario. Las náuseas se controlarán mediante el tratamiento de la hipotensión como causa común y propofol 20 mg. los vómitos se tratarán con dexametasona 0,1mg/Kg con metoclopramida 0,1mg/Kg.

El dolor intraoperatorio se manejará con fentanilo 0,5 mcg/kg, infusión IV de paracetamol 10 mg/kg, incrementos de propofol 50 mg o anestesia general mediante TET y mantenimiento inhalatorio si todavía hay más de 15 min de tiempo esperado para finalizar el procedimiento quirúrgico por turno. a posición de litotomía y luego inducción de anestesia general con intubación endotraqueal con ventilación mecánica, luego continuar la cirugía y el caso excluido del estudio y reemplazado como un caso de abandono.

Resultado primario:

Índice de volumen sistólico (SVI)

Resultado secundario:

Hemoglobina (HB) (cirugía previa y postoperatoria basal), gasto cardíaco (COP)- volumen sistólico (SV)- índice de rendimiento cardíaco (CPI)-resistencia vascular sistémica (SVR)-índice de resistencia vascular sistémica (SVRI)-variabilidad del volumen sistólico (SVV) )- Entrega de oxígeno DOI-Índice cardíaco-Entrega de oxígeno (DO2)- Índice de entrega de oxígeno (DO2I). Hemodinámica intraoperatoria no invasiva (presión arterial sistólica (PAS), presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca (FC) y saturación de O2 (SaO2). Todas las variables mencionadas se registrarán basalmente y cada 10 minutos hasta el final de la cirugía.

análisis estadístico

Las estadísticas SPSS de IBM (paquete estadístico para las ciencias sociales) para Windows (versión 25) se utilizarán para el análisis estadístico de los datos recopilados. Se utilizará la prueba de Shapiro-Wilk para comprobar la normalidad de la distribución de datos. Las variables continuas con distribución normal se expresarán como media ± DE, mientras que las variables categóricas y las continuas con distribución anormal se expresarán como mediana y rango intercuartílico o número y porcentaje (según corresponda). El análisis de confiabilidad se realizará mediante la prueba alfa de Cronbach. La prueba t de Student y Mann-Whitney se utilizarán para datos continuos distribuidos normalmente y anormalmente, respectivamente. La prueba de chi-cuadrado se usará para datos categóricos usando la función de tabulaciones cruzadas. Todas las pruebas se realizarán con un intervalo de confianza del 95%. Si es necesario, las correlaciones bivariadas se evaluarán mediante el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman, según la naturaleza de los datos. Se considerará estadísticamente significativo un valor de p (probabilidad) < 0,05.