Autologní bulbární čichové obalové buňky a nervové štěpy pro léčbu pacientů s transekcí míchy

Experimentální: pacientů s kompletním poraněním míchy

plánované intervence jsou popsány v části níže

Postup: získání autologního lidského čichového bulbu, preparace autologního surálního nervu

Operační postup bude zaměřen na získání jednoho z pacientových čichových bulbů. Operace bude provedena za použití minimálně invazivního intrakraniálního mikrochirurgického endoskopického přístupu nebo transnazálního endoskopického přístupu. Během stejné operace bude neurální nerv pacienta připraven pro budoucí štěpování.

Biologický: produkce Glial Neuropatch

Lidské autologní čichové obalující glie a čichové fibroblasty izolované z čichového bulbu budou použity pro výrobu gliového neuropatch v laboratorním zařízení v souladu s dobrými výrobními postupy (GMP). Konečný produkt se bude skládat z výše uvedené buněčné suspenze zalité kolagenovým skeletem. Evropská agentura pro léčivé přípravky/Výbor pro pokročilé terapie (EMA/CAT) se domnívá, že produkt Glial Neuropatch spadá do definice produktu tkáňového inženýrství léčivého přípravku pro moderní terapii (rozhodnutí EMA/CAT/293903/2018 ze dne 22. června 2018: Vědecké doporučení ke klasifikaci léčivých přípravků pro moderní terapii Článek 17 – Nařízení (ES) č. 1394/2007).

Postup: mikrochirurgická rekonstrukce přerušené míchy autologními gliálními neuropatch-nervovými můstky

Operace se bude skládat z laminektomie/laminotomie, durotomie střední čáry nad oblastí míšní léze, oddělení míchy od fibrotických srůstů, resekce posttraumatické míšní gliální jizvy, dodání kultivovaných explantátů OEC/ONFs (gliální neuropatch) do oblast poranění míchy a nakonec přemostění míšní mezery odebranými autologními štěpy surálního nervu.

zlepšení neurologického stavu měřeného skóre American Spinal Injury Association (ASIA).

Pozitivní výsledek bude definován jako jakékoli detekovatelné zlepšení motorických a/nebo senzorických funkcí pod úrovní poranění míchy, které povede k tomu, že se pacient změní z úplného poranění míchy (přiřazeno jako ASIA A) na neúplné (ASIA). B, C, D nebo E). ASIA E znamená úplné uzdravení z poranění míchy – žádné klinické známky neurologického poškození.

zlepšení síly svalů trupu měřené Berg Balance stupnicí

soubor testů hodnotících riziko pádu pacienta během sezení, stoje a přesunů

Výsledky ze specifických testů rozdělují pacienty do následujících tří skupin:

41-56 bodů = nízké riziko pádu; 21-40 bodů = střední riziko pádu, 0 -20 bodů. = vysoké riziko pádu

Zlepšení svalové síly trupu, které převede pacienta ze skupiny s vysokým rizikem pádu do skupiny se středním nebo nízkým rizikem pádu, bude považováno za zásadní klinické zlepšení.

zlepšení neurologického stavu měřeného testy hlubokého čití

hluboké tlakové testy aplikované na konkrétní dermatomální oblasti, 0 bodů znamená žádný hluboký pocit, zatímco 1 bod znamená pocit stejného pocitu při aplikaci tlaku

zlepšení neurologického stavu měřeného testy vibrací

vibrační testy aplikované na rameno, loket, zápěstí, prst, koleno, kotník a palec u nohy

0 Nula, A Zmenšeno, B Vágnější popis – méně přesný než A, C Kauzalgie, 2 Normální

zlepšení neurologického stavu měřeného testy smyslové polohy kloubu

test polohy kloubu aplikovaný na zápěstí, palec, malíček, koleno, kotník a palec u nohy

0 bodů – absence smyslu pro pozici kloubu (během 8 z 10 a více pokusů)

1. bodová porucha čití (správné pouze při velkých pohybech kloubu během 8 z 10 pokusů a nesprávné při malých pohybech kloubu (8 z 10 nebo více pokusů)
2. body- normální smysl (během 8 z 10 a více pokusů) na malé a velké pohyby;

snížení svalové spasticity alespoň o 1 úroveň měřeno Ashworthovou stupnicí

5stupňová Ashworthova stupnice spasticity zahrnuje:

úroveň 0- žádné zvýšení svalového tonu, úroveň 1- mírné zvýšení svalového tonu, projevující se chycením a uvolněním nebo minimálním odporem na konci rozsahu pohybu (ROM) při pohybu postižené části (částí) flexe nebo extenze, úroveň 2 – mírné zvýšení svalového tonusu, projevující se zachycením, následovaným minimálním odporem po celou dobu připomenutí (méně než polovina) ROM, úroveň 3 – výraznější zvýšení svalového tonu po většinu ROM, ale ovlivněno část (části) se snadno pohybuje, úroveň 4 - značné zvýšení svalového tonu pasivní, pohyb obtížný, úroveň 5 - postižená část (části) tuhá ve flexi nebo extenzi

Nástroj na hodnocení míchy pro spastické reflexy (SCATS)

test hodnotící rychlost klonu a rychlost flexorů a svalových spazmů extenzorů

Clonus je hodnocen na 4bodové stupnici, která se pohybuje od:

0 Žádná reakce

1. Mírná výdrž
2. Střední trvající 3-10 sekund
3. Závažné trvající > 10 sekund

Flexorové křeče jsou hodnoceny na 4bodové stupnici, která se pohybuje od:

0 Žádná reakce

1. Mírná, méně než 10 stupňů exkurze ve flexi v koleni a kyčli nebo extenze palce nohy
2. Střední = 10-30 stupňů flexe v koleni a kyčli
3. Těžká s >30° flexí v kyčli a koleni

Hodnocení spazmů extenzorů SCATS 0 Žádná reakce

1. Mírná výdrž
2. Střední trvající 3-10 sekund
3. Závažné trvající > 10 sekund

Interpretace testu: Čím lepší je zlepšení pacienta, tím nižší body mu budou přiděleny, což na konci dosáhne ideálního stavu bez klonů a svalových spazmů (0 bodů).

zlepšení lokomoční schopnosti v testu Walking Index pro poranění míchy (WISCI II),

Test WISCI II hodnotí schopnost pacienta chodit od neschopnosti chodit (úroveň 0) po schopnost normálně chodit bez jakékoli pomoci (úroveň 20).

Interpretace testu: Za pozitivní výsledek bude považováno jakékoli zlepšení pacienta, které ho přiřadí k vyšší míře samostatnosti chůze ve srovnání s předoperačním stavem.

Zkouška chůze na 10 metrů

test měření rychlosti chůze na vzdálenost 10 metrů; (měřeno je pouze prostředních 6 metrů);

Jakékoli zlepšení rychlosti chůze bude považováno za pozitivní výsledek.

2minutový test chůze

test měřící vzdálenost uběhnutou za 2 minuty [m]

Jakékoli zlepšení vzdálenosti chůze v období 2 minut bude považováno za pozitivní výsledek.

čas a jdi testovat

Pacient by měl sedět na standardním křesle, opřít se zády o křeslo a opřít se o paže. Jakékoli pomocné zařízení používané při chůzi by mělo být poblíž. Měla by se používat běžná obuv a běžné pomůcky pro chůzi. Pacient by měl dojít k čáře, která je vzdálená 3 metry (9,8 stop), otočit se u čáry, vrátit se k židli a posadit se.

Jakékoli zkrácení doby potřebné k dokončení tohoto testu bude považováno za pozitivní výsledek.

zlepšení měřené testem měření nezávislosti míchy (SCIM III).

zlepšení schopnosti sebeobsluhy pacienta

neurofyziologický průkaz opětovného spojení vláken z motorického původu

soubor testů hodnotících vodivost eferentních centrálních a periferních nervových vláken a svalovou odpověď na elektrickou stimulaci, včetně motorických evokovaných potenciálů (MEP), elektromyografie (EMG) a elektroneurografie (ENG),

neurofyziologický důkaz opětovného spojení vláken ze senzorického původu

test elektrického percepčního prahování (EPT) hodnotící dermatomální čití horních a dolních končetin ve stavu aplikace nízkonapěťového proudu (od 0 do 7-8 mA)

Interpretace testu: jakýkoli pocit brnění hlášený pacientem v dříve anestetických dermatomech, ve stavu proudu pod 4 mA, bude považován za zásadní zlepšení kožního vjemu.

neurofyziologický důkaz opětovného spojení vláken z vegetativního původu

kožní sympatická reakce (SSR)

Elektrofyziologická studie hodnotící integritu supraspinálních autonomních drah. Provádí se na středním a tibiálním nervu.

Interpretace testu: jakákoli pozitivní vegetativní reakce v testovaných ochrnutých končetinách, která dříve chyběla, bude považována za pozitivní výsledek.

zlepšení močení zaznamenané v urodynamické studii

test měřící elektrofyziologickou aktivitu svalů močového měchýře a pocit močového měchýře

Interpretace testu: Jakýkoli důkaz synergie detruzor močového měchýře a svěrače močového měchýře spolu s důkazem zlepšení močení bude považován za pozitivní výsledek

důkazy opětovného růstu míšních vláken detekované na MRI skenech, důkazy o funkční reorganizaci mozku zjištěné v pokročilých MRI protokolech; nedostatek tumorigeneze, zánět míchy, progresivní syringomyelie;

důkazy o rekonstituci míšních vláken a reorganizaci mozkových center zjištěné na MRI skenech, včetně pokročilých zobrazovacích technik