Hnací tlak a úmrtnost: na dětské jednotce intenzivní péče (PICU)

Respirační selhání je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace i mortality u pacientů na dětské jednotce intenzivní péče (PICU). V poslední době se doporučuje u pacientů s ARDS cílit hnací tlak (ΔP), aby bylo dosaženo lepších výsledků při podávání optimální mechanické ventilace. ΔP se vypočítá jako rozdíl mezi tlakem v plató (Pplat) a pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP) a je určen poměrem dechového objemu k poddajnosti dýchacího systému (ΔP = Pplat - PEEP = VT/CRS). ΔP odhaduje, jak velké mechanické namáhání (dynamické namáhání) způsobuje dechový objem v plicích. Je to neinvazivní a jednoduchá metoda a lze ji snadno vypočítat u lůžka. V mnoha studiích byl vyšší AP spojen s mortalitou u dospělých pacientů s ARDS; Studií pacientů bez ARDS, které ukazují vztah mezi hnacím tlakem a úmrtností, je málo, ale vyšly protichůdné výsledky.

Cílem této studie bylo zjistit, zda byl ΔP spojen s mortalitou u pediatrických pacientů s diagnózou pARDS a non-pARDS, kteří dostávali mechanickou ventilační podporu v důsledku respiračního selhání.

Jednocentrová, prospektivní, observační studie pacientů přijatých na dětské jednotky intenzivní péče (PICU) v Turecku. V naší studii byla etická komise schválena nemocniční etickou komisí The Health Sciences University Izmir Behcet Uz pro vzdělávání a výzkum dětského zdraví a nemocí (protokol č.: 2019-344). V naší studii pacienti, kteří dostávali invazivní mechanickou ventilaci kvůli respiračním selhání na dětské jednotce intenzivní péče nad 1 měsíc a do 18 let byli do studie zahrnuti v období od března 2018 do dubna 2020. Mechanicky ventilovaní pacienti (prostřednictvím ETT nebo trachetomie) byli zaznamenáni u pacientů, jejichž ventilace trvala alespoň 24 hodin. Pacienty jsme rozdělili do dvou skupin výpočtem indexu oxygenace (OI): [střední tlak v dýchacích cestách (MAP) × zlomek vdechovaného kyslíku (FiO2) ]/ parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) × 100) použitý v klasifikaci PALICC, včetně ARDS a non-ARDS. Definice PARDS byla také identifikována na základě kritérií PALICC. Data byla prospektivně zaznamenána v den 1 včetně demografie pacienta, nastavení ventilátoru (VT, VT / ideální tělesná hmotnost (IBW), dechové frekvence (RR), maximálního inspiračního tlaku (PIP), tlaku v plató (Pplat), středního tlaku v dýchacích cestách (Pmean) , minutový objem (VE), koncový exspirační tlak (PEEP), statická poddajnost (Cstat), frakce vdechovaného kyslíku FIO2, inspirační doba (IT), exspirační doba (ET) a vypočítali jsme index oxygenace (OI), cstat (VT /∆P), parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) /FiO2, hnací tlak (ΔP), skóre pediatrického indexu mortality (PRISM) III a skóre pediatrického sekvenčního hodnocení selhání orgánů (pSOFA).

Všichni pacienti byli během hospitalizace ventilováni v režimu regulace objemu (VCV) nebo tlaku (PCV). Za účelem měření hnacího tlaku pacientů byl Pplat měřen v mechanickém ventilátoru každých 12 hodin pomocí manévru nádechového zadržení. Průměrná Pplat byla vypočtena pomocí průměru ze 2 měření během 24 hodin. Poté byl změřen celkový PEEP manévrem při výdechu a AP byl vypočten pomocí vzorce Pplat-PEEP. Pacienti byli sledováni po dobu 30 dnů až do propuštění z nemocnice. Použili jsme ΔP ve srovnání s jinými parametry mechanického ventilátoru mezi přeživšími a nepřeživšími v den 30. Kromě toho byly ΔP a další parametry pacientů ve skupinách s ARDS a non-ARDS porovnány s jejich 30denní mortalitou.

Statistické analýzy Primárně jsme hodnotili vztah mezi ΔP a mortalitou u pacientů s ARDS a non-ARDS. Naším druhým cílem bylo vyhodnotit vztah mezi mortalitou a ΔP a dalšími parametry mechanického ventilátoru.

Hnací tlak a další dynamika plic; podle typu a distribuce dat byla porovnána s chí-kvadrátem, Wilcoxonem, Independent-T-testem nebo Mann-Whitney-U testem a p <0,05 bylo považováno za statisticky významné. Síla asociace mezi dvěma proměnnými byla měřena pomocí korelačního koeficientu. K detekci kovariancí před logistickou regresní analýzou jsme použili Pearsonovu korelaci k parametrické proměnné a Spearmanovu korelaci k neparametrické proměnné. Hodnotili jsme Spearmanovou korelační analýzou, abychom detekovali kovariance před logistickou regresní analýzou. Parametry zjištěné jako významné s úmrtností v jednorozměrných analýzách byly vyhodnoceny pomocí logistické regresní analýzy. (poměr pravděpodobnosti [OR] a 95% intervaly spolehlivosti [CI]) Shoda modelu byla hodnocena pomocí Hosmer-Lemeshowovy statistiky.

Pro analýzu více proměnných jsme identifikovali kovariáty, které mohou souviset s mortalitou. VT /IBW, PaO2, OI, FiO2, skóre PRISM III, počet dnů ventilace a skóre pSOFA nebyly kolineární s ΔP. Nezahrnuli jsme Pplat, PIP, Pmean do logistických regresních modelů obsahujících ΔP vzhledem k obavám z kolinearity. Jednotlivé kovariáty zahrnovaly věk, pohlaví, skóre PRISM III, PaO2, OI, FiO2, Dny ventilace a skóre pSOFA. Vytvořili jsme 3 další modelovací analýzy pro Pplat, PIP, Pmean, kvůli kolinearitě s hnacím tlakem. Tento model jsme vyhodnotili, abychom určili nejlepší parametr související s mortalitou u celých pacientů s podporou mechanické ventilace v důsledku respiračního selhání. Hodnoty ΔP cut-off (13 cmH2O) ve studiích pro dospělé v literatuře byly kategorizovány a mortalita byla odhadnuta pomocí provozní charakteristiky přijímače (ROC). Všechny statistické analýzy jsme provedli pomocí IBM SPSS Statistics for Windows verze 22 (Armonk, NY) pro analýzu.

Mechanická ventilace je jednou z nejčastějších indikací pro přijetí na dětskou jednotku intenzivní péče (PICU), přičemž až 64 % přijatých dětí vyžaduje mechanickou ventilaci. Hnací tlak (ΔP), který se vypočítá jako tlak na konci nádechového plató (Pplat) mínus aplikovaný pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) a je ekvivalentní poměru mezi VT a poddajností dýchacího systému, může snížit úmrtnost dětí, které dostávali podporu mechanického ventilátoru kvůli selhání dýchání. ΔP je neinvazivní a jednoduchá metoda a lze ji snadno vypočítat u lůžka.

Nedávná data u dospělé populace ARDS ukázala, že ΔP nejvíce souvisí s mortalitou. V naší studii jsme ukázali, že ΔP v den 1 byl spojen s nemocniční mortalitou u pacientů s pARDS.