SuPAR u dospělých pacientů s Covid-19 (SPARCOL)

POZADÍ

Rozpustný receptor aktivátoru plazminogenu urokinázy

Biomarkerový rozpustný receptor aktivátoru plazminogenu urokinázy (suPAR) je rozpustná forma receptoru aktivátoru plazminogenu proteinu urokinázy vázaného na buněčnou membránu (uPAR), který je exprimován hlavně na imunitních buňkách, endoteliálních buňkách a buňkách hladkého svalstva. uPAR se uvolňuje během zánětu nebo imunitní aktivace, a proto hladina suPAR odráží rozsah imunitní aktivace u jedince. Všechny lidské bytosti mají základní hladinu suPAR, která je individuálně určena a zvyšuje se s věkem. Studie ukázaly, že hladina suPAR je spojena s morbiditou a mortalitou u řady akutních a chronických onemocnění a v běžné populaci. Hladina suPAR je zvýšená napříč nemocemi a není spojena pouze s jedním konkrétním onemocněním. Proto je suPAR použitelný jako prognostický marker, nikoli jako diagnostický marker. Tuto charakteristiku lze využít pro stratifikaci rizika u neselektovaných pacientů.

Původně byl uPAR prokázán jako receptor pro urokinázu (uPA), který štěpí plazminogen na aktivní plazmin. Kromě toho uPAR interaguje s jinými proteiny a hraje roli v několika důležitých buněčných procesech, jako je migrace, adheze, angiogeneze, proliferace a chemotaxe. Protein suPAR byl objeven v roce 1991, kdy bylo zjištěno, že je markerem progrese rakoviny. V posledních letech několik studií ukázalo, že suPAR je spojena s řadou chronických onemocnění (včetně kardiovaskulárních, jaterních, ledvinových a plicních onemocnění) a že hladina je prediktorem negativního výsledku různých infekčních onemocnění (tuberkulóza, HIV). malárie, sepse, meningitida, pneumonie) a u kriticky nemocných pacientů.

U nemocí rozlišuje úroveň suPAR nepřeživší od přeživších. suPAR odráží úroveň chronického zánětu, a proto byl studován jako potenciální marker rozvoje onemocnění a studie ukázaly, že zvýšená hladina předpovídá rozvoj chronických onemocnění a rakoviny v běžné populaci. Hladina suPAR v krvi je stabilní bez denních změn a bez změn po hladovění, zatímco suPAR lze měřit v krvi, plazmě, moči, mozkomíšním moku, ascitu a pleurální tekutině. Úroveň se zvyšuje a snižuje s progresí a zlepšením onemocnění, ale pomaleji ve srovnání např. C-reaktivní protein (CRP). Normální hladina suPAR v plazmě je 2-3 ng/ml u zdravých jedinců, asi 3-4 ng/ml u neselektovaných pacientů na pohotovostních odděleních a asi 9-10 ng/ml u kriticky nemocných pacientů.

suPAR v intenzivní péči

U kriticky nemocných pacientů je hladina suPAR významně zvýšena. suPAR je nezávislý prognostický marker a změna v čase koreluje s orgánovou dysfunkcí. suPAR je zvýšený a má prognostickou hodnotu u pacientů s: SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi), sepsí/septickým šokem, popáleninami a traumatickým poraněním mozku. Hladina suPAR odráží imunitní odpověď organismu na infekce a hladina se zvyšuje se závažností infekce. U pacientů s orgánovou dysfunkcí je hodnota suPAR často dvouciferná. Hladinu suPAR ovlivňuje zejména dysfunkce jater a ledvin. suPAR byl studován u pacientů se SIRS, kteří byli akutně přijati na pohotovost (n=902). Studie ukázaly, že suPAR je silnější marker 2denní, 30denní a 90denní mortality než věk, CRP, IL-6, kreatinin a prokalcitonin. Pro diagnostické účely jsou však IL-6 a CRP lepší než suPAR v predikci pozitivní hemokultury. Řecká multicentrická studie zahrnující 1914 pacientů se sepsí ukázala, že suPAR je silným prediktorem mortality a že hladina suPAR nad 12 ng/ml je spojena s >80% senzitivitou na mortalitu a negativní prediktivní hodnotou 94,5 %. Kromě toho je prognostická hodnota suPAR u pacientů se sepsí nezávislá na relevantních kovariátech, jako je skóre APACHE, CRP atd.

U pacientů s popáleninami a inhalačními traumaty vyžadujícími mechanickou ventilaci hladina suPAR v plazmě a hladina tekutiny bronchoalveolární laváže korelují s IL-6 a koagulačními faktory. Zvýšená hladina suPAR v plazmě je spojena s prodlouženým pobytem na jednotce intenzivní péče (JIP) a délkou trvání mechanické ventilace. Hladina suPAR je zvýšená u pacientů s traumatickým poraněním mozku. U pacientů s traumatem, kteří utrpěli poranění mozku během 12 hodin před odběrem krve, je průměrná hladina suPAR 14,9 ng/ml ± 6,9 vs. 2,8 ng/ml ± 0,7 u kontrolních subjektů. U těchto pacientů je suPAR spojen se závažností poranění mozku a mortalitou.

suPAR a syndrom akutní respirační tísně

Úmrtnost pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) je vysoká. Biologické markery a také skórovací systémy závažnosti onemocnění mohou být užitečné pro stratifikaci rizika a vytvoření homogenních skupin pacientů v klinických studiích. V současné době však nebylo zjištěno, že by jediný biologický marker měl dostatečnou diskriminační hodnotu pro přesnou predikci mortality nebo rozhodování u lůžka u pacientů s ARDS v klinickém prostředí. První studie, která zkoumala souvislost mezi suPAR v plazmě a mortalitou u kohorty pacientů s ARDS, byla zveřejněno v roce 2015. V této studii byly plazmatické hladiny suPAR vyšší se zvyšující se závažností ARDS a vyšší u pacientů, kteří zemřeli na JIP. Kromě toho byly vyšší hladiny suPAR v plazmě spojeny s menším počtem dnů bez ventilátoru a JIP.

V prospektivní, multicentrické, observační studii zahrnující pacienty s mechanickou ventilací na JIP byly nízké koncentrace suPAR prediktivní pro přežití a vysoké koncentrace pro renální substituční terapii a mortalitu. Autoři dospěli k závěru, že SuPAR může být použit pro screening pacientů s potenciálně dobrým přežitím, zatímco jeho spojení s terapií náhrady ledvin může poskytnout časný varovný signál pro akutní selhání ledvin. Několik dalších autorů vyhodnotilo prediktivní hodnotu suPAR, pokud jde o riziko ARDS u pacientů se sepsí, a uvedli korelaci/souvislost se závažností onemocnění, zánětem a mortalitou.

CÍL

SPARCOL je multicentrická observační studie, jejímž cílem je zjistit, zda suPAR naměřená při přijetí může předpovědět riziko budoucích komplikací a úmrtnosti u dospělých pacientů s Covid-19.

METODY

Design

Jedná se o prospektivní observační studii navrženou v souladu s Helsinskou deklarací. Studie bude registrována na Clinical Trials.gov a byla schválena Institutional Review Board University Hospital of Larisa pod referenčním číslem 17543. Studie bude schválena IRB každého ze zúčastněných center.

Způsobilost pacienta

Kritéria pro zařazení budou: (1) dospělí (≥18 let) pacienti hospitalizovaní primárně pro COVID-19; (2) potvrzená infekce SARS-CoV-2 diagnostikovaná pomocí testu řetězové reakce polymerázy s reverzní transkriptázou u vzorků z nosohltanu nebo orofaryngu; a (3) alespoň jeden vzorek krve odebraný při přijetí a uložený pro testování biomarkerů. Pacienti s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2, kteří nebudou primárně přijati pro COVID-19, a pacienti s neúplnými údaji budou vyloučeni.

Odběry a laboratorní měření

Účastníci podstoupí odběr periferní žilní krve ihned po přijetí. Vzorky krve odebrané všem pacientům a EDTA plazma budou uchovávány při -80 °C až do pozdějšího měření. Plazmatické hladiny suPAR budou stanoveny pomocí testu suPARnostic® ELISA (ViroGates, Dánsko), který je založen na zjednodušeném sendvičovém testu ELISA s dvojitou monoklonální protilátkou, kdy se vzorky a anti-suPAR konjugované s peroxidázou nejprve smíchají dohromady a poté se inkubují v anti-suPAR předem potažené mikrojamky. Rekombinantní standardy suPAR soupravy jsou kalibrovány proti vzorkům zdravých lidských dárců krve. Koncentrace suPAR jsou stanoveny jako ng/ml plazmy.

Výsledky

Primárním cílovým parametrem bude přítomnost respiračních komplikací [potřeba neinvazivní ventilace (CPAP-BiPAP), hi-flow nazální kyslík nebo mechanická ventilace], přijetí na JIP a přežití po 30 dnech.

Sekundárními cílovými body bude hypotenze (definovaná jako systolický krevní tlak

Sběr a monitorování dat

Analýza dat bude založena na předem definovaných datových bodech na prospektivním formuláři sběru dat. Zaměstnanci budou až do konce studie zaslepeni a všechna data budou analyzována. Klinické monitorování v průběhu studie bude prováděno s cílem maximalizovat dodržování protokolu, zatímco nezávislý výzkumný tým Data and Safety Monitoring bude monitorovat bezpečnost, etické a vědecké aspekty studie. Sběr dat bude také zahrnovat demografické údaje, celkový krevní obraz, C-reaktivní protein, APACHE II a SOFA.

Správa dat

Cílem plánu správy klinických dat je poskytovat vysoce kvalitní data přijetím standardizovaných postupů k minimalizaci počtu chyb a chybějících dat a následně generovat přesnou databázi pro analýzu. Vzdálené monitorování bude prováděno za účelem signalizace časných odchylných vzorců, problémů s konzistencí, důvěryhodností a dalších anomálií. Jakékoli chybějící a odlehlé hodnoty dat budou individuálně revidovány a doplněny nebo opraveny, kdykoli to bude možné.

Velikost vzorku

Tato studie bude zahrnovat přibližně 500 pacientů. Na základě mezinárodních a národních epidemiologických dat předpokládáme, že přibližně 30 % zahrnutých pacientů dosáhne primárních cílových ukazatelů.

Etika a šíření

Studie bude provedena podle národních a mezinárodních směrnic. Studie bude zahájena po obdržení souhlasu od institucionální revizní rady nemocnice v souladu s místními předpisy. Před zařazením všech způsobilých pacientů bude na základě rozhodnutí revizní komise požadován prospektivní písemný informovaný souhlas.

Konkurenční zájmy Nebyly oznámeny žádné.