Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Vliv škodlivé elektrické stimulace na chronickou bolest z kolenní osteoartrózy

16. srpna 2023 aktualizováno: University of New England

Vliv škodlivé elektrické stimulace na chronickou bolest

Osteoartritida kolena (OA) je nejběžnějším stavem bolesti kloubů dolních končetin a odhaduje se, že 15 milionů lidí v USA žije se symptomatickou OA kolena a že více než polovina (8 milionů) je mladší 65 let. Za tímto účelem Centra pro kontrolu a prevenci nemocí důrazně doporučují nefarmakologickou léčbu chronické bolesti, včetně fyzikální terapie a hubnutí; tyto intervence však mají značné bariéry, které mohou bránit jejich úspěchu. Intervence, která se zaměřuje specificky na bolest, je transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), což je levná intervence s důkazy na podporu snížení bolesti. Jak se používá ve většině dosavadních výzkumů, zásah nazvaný „TENS“ se týká aplikace elektřiny na kůži, která vyvolává pocit brnění, který je silný, ale pohodlný. Předpokládá se však, že elektřina, která je aplikována na škodlivé úrovni, vede k silné aktivaci endogenního systému modulace bolesti, a tím k déletrvající inhibici bolesti. Škodlivá elektrická stimulace (NxES) však byla zřídka zkoumána jako léčebný zásah. Nedávné studie, včetně naší, ukazují, že NxES poskytuje okamžitou a potenciálně větší úlevu od bolesti. Navzdory slibnému výzkumu je klinické využití NxES řídké a je zapotřebí více výzkumu, aby se prokázaly jeho účinky na klidovou bolest, bolest související s pohybem, fyzické funkce a kvalitu života. Výzkumníci předpokládají, že aplikace NxES aktivuje mechanismy modulace bolesti a změní profil modulace bolesti směrem k antinociceptivnímu stavu u dospělých s chronickou bolestí kolenní osteoartrózy (OA), a tím sníží bolest (v klidu a při pohybu), zlepší fyzickou kondici. funkci a zlepšit kvalitu života. Vyšetřovatelé očekávají individuální rozdíly; proto budou účastníci klasifikováni na začátku a jejich reakce na intervenci bude sledována pomocí psychofyzikálních testů a klinické reakce. Hypotéza bude testována prostřednictvím 2 specifických cílů.

Cíl 1: Výzkumníci budou testovat velikost a trvání úlevy od bolesti a funkčního zlepšení jednorázové léčby pomocí NxES u dospělých s chronickou bolestí kolenního kloubu.

Cíl 2: Výzkumníci určí, zda opakovaná ošetření NxES vykazují větší úlevu od bolesti a/nebo funkční zlepšení, a pokud ano, zda se zisky po určitém počtu ošetření ustálí.

Poznatky získané touto studií budou důležité pro fyzioterapeuty a další zdravotníky, kteří léčí lidi s chronickou osteoartrózou kolena. Pokud se zjistí, že škodlivá elektrická stimulace je účinnou strategií ke snížení bolesti v klidu a při pohybu, může to vést ke zlepšení péče o pacienta, zlepšení funkce a snížení chronické bolesti u lidí s osteoartrózou kolena.

Přehled studie

Postavení

Dokončeno

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

Až 44 účastníků (22 pro Cíl 1; 22 pro Cíl 2) s kolenním OA bude nabráno pomocí inzerátů, výzkumného registru Legacy Scholars spravovaného Centrem excelence UNE ve stárnutí a zdraví, od účastníků s OA kolena, kteří se dříve podíleli na výzkum zkoušejícího, který projevil ochotu zúčastnit se dalších studií, a ze skupinové praxe místního ortopeda. Potenciální účastníci vyplní online nebo telefonicky dotazník pro jednotlivé účastníky, který bude použit k určení způsobilosti na základě kritérií pro zařazení/vyloučení.

Pro Cíle 1 a 2 budou způsobilí jedinci požádáni, aby odložili jakýkoli plán injekcí do kolenního kloubu až po období testování. Účastníci budou požádáni, aby se alespoň 4 hodiny před testováním zdrželi užívání jakýchkoli léků proti bolesti. Po udělení informovaného souhlasu budou jedinci s diabetem podrobeni senzorickému testování, aby se potvrdilo, že jejich práh senzorické detekce není nižší než průměr (+ 2 standardní odchylky) detekčního prahu zdravých starších dospělých, což je 1,4 g síly aplikované na velikost. 4,17 monofil. Tato prahová hodnota je založena na datech shromážděných v naší laboratoři pomocí metody 4-2-1- kroků. Pokud jedinec není schopen vnímat stimul 1,4 g, nebude ve studii pokračovat.

Protokol pro cíl 1 – Data shromážděná pro cíl 1 budou probíhat během 4 relací. Účelem tohoto cíle je určit velikost a trvání každodenních účinků na klinickou úlevu od bolesti a kvantitativní senzorické testy související s bolestí po jediném ošetření NxES.

Sezení 1: V tomto sezení získáme informovaný souhlas, poté provedeme senzorický screening (pokud je to nutné), shromáždíme demografická data a data z výchozího dotazníku a seznámíme účastníky s postupy kvantitativního senzorického testování (QST) a krátce zažijeme léčbu NxES.

Sezení 2: Během tohoto sezení účastníci zažijí jediné ošetření pomocí NxES a my posoudíme změny bolesti a funkce a měření QST před a po ošetření. Pro intervenci NxES bude pár elektrod 2x3 palce umístěn na mediální a laterální stranu kolena. Po dobu 20 minut budou aplikovány pulsy elektrického proudu (400 µs dvoufázové pulsy obdélníkové vlny dodávané rychlostí 50-100 pulsů/s; 10 sekund zapnuto: 10 sekund vypnuto). Amplituda proudu se bude zvyšovat, dokud účastník neohodnotí bolest 50/100 na numerické stupnici hodnocení bolesti. Intenzita a nepříjemnost bolesti bude hodnocena každé dvě minuty. a amplituda se zvýší, aby se během léčby udržela úroveň intenzity bolesti 5/10. QST se provede ihned po ošetření a o 1 hodinu později. Mezi opakováními testu QST budou poskytnuty jedno až dvouminutové vymývací intervaly a po ošetření NxES a po ošetření podmíněné modulace bolesti bude poskytnuto 20minutové vymývací období.

Sezení 3-4: Tato sezení se uskuteční 24 hodin a 72 hodin po relaci 2 a bude provedena bolest a funkce spolu s QST.

Protokol pro cíl 2- Účelem tohoto cíle je určit, zda existuje kumulativní odpověď na léčbu NxES na klinickou bolest a kvantitativní senzorické testy související s bolestí. Data shromážděná pro Cíl 2 začnou nejméně 1 týden po testování pro Cíl 1 a budou probíhat po dobu 2 týdnů léčby. Následné testování bude probíhat 72 hodin a 4 týdny po posledním ošetření NxES.

Sezení 1: Toto sezení bude použito k opětovnému sběru výchozích údajů z dotazníku a opětovnému seznámení účastníků s postupy, pokud od účasti v Cíli 1 uplynuly více než 2 týdny nebo pokud účast v Cíli 1 odmítli.

Sezení 2: Během tohoto sezení dostanou účastníci první ošetření NxES a podstoupí hodnocení QST, bolesti a funkce.

Sezení 3-7: Tato sezení jsou léčebná sezení NxES. Hodnocení bolesti a QST bude shromážděno pouze na začátku sezení 3, 5 a 7.

Sezení 8: Nebudou prováděna žádná ošetření; hodnocení po ošetření proběhne 72 hodin po sezení 7.

Sezení 9: Nebudou prováděna žádná ošetření; hodnocení po léčbě bude dokončeno 4 týdny po 7. zasedání.

Sezení 2-7 musí být dokončeno do 18 kalendářních dnů, aby byla zachována věrnost intervenční dávky.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Aktuální)

13

Fáze

  • Nelze použít

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

  • Spojené státy
    • Maine
      • Portland, Maine, Spojené státy, 04103
        • University of New England

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

50 let až 90 let (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • postupujte podle pokynů v angličtině
  • trpíte chronickou bolestí kolenního kloubu trvající alespoň 6 měsíců s hodnocením bolesti alespoň 30/100 mm (0 = žádná bolest kolene, 100 = nejhorší představitelná bolest kolene) za posledních 24 hodin.
  • hlásit bolest kolena minimálně 30/100 mm při chůzi, při přesunech ze sedu do stoje nebo při použití schodů

Kritéria vyloučení:

  • předchozí zkušenosti s NxES
  • injekce kolenního kloubu v posledních 3 měsících nebo v době účasti ve studii
  • anamnéza totální endoprotézy kolene v postiženém koleni
  • anamnéza jiných operací během předchozích 6 měsíců
  • anamnéza fibromyalgie nebo jiného chronického bolestivého stavu
  • anamnéza revmatoidní artritidy nebo souvisejícího stavu
  • anamnéza neurologických poruch
  • anamnéza kardiovaskulárních nebo plicních poruch, které by bránily dokončení testu ze sedu do stoje
  • lékařem diagnostikovaný Raynaudův syndrom
  • anamnéza diabetu se sníženou citlivostí
  • anamnéza demence/kognitivní poruchy

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: N/A
  • Intervenční model: Přiřazení jedné skupiny
  • Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Experimentální: Škodlivá elektrická stimulace (NxES)
Intervence NxES bude aplikována na jedno ošetření v Cíli 1 a po vymývací periodě bude aplikována 3x týdně po dobu 2 týdnů (6 sezení) pro Cíl 2.
Přístroj: Škodlivá elektrická stimulace (NxES)
Intervence NxES bude aplikována dvojicí elektrod 2x3 palce umístěných ortogonálně k linii kolenního kloubu s jednou elektrodou na mediální a laterální straně kolena. Zařízení je komerčně dostupná jednotka (Chattanooga Continuum, DJO Global, Vista CA) a parametry NxES zahrnují: 400 μs dvoufázové pulsy obdélníkové vlny dodávané rychlostí 50-100 pulsů za sekundu, s použitím doby cyklu 10 sekund zapnuto, s 2sekundovým nárůstem intenzity, po kterém následuje 10sekundová přestávka. Intenzita proudu bude dávkována během prvních 2 minut stimulace, aby se našel práh smyslového vnímání a práh pro první vjem ostrého, pichlavého bzučení, který by identifikovali jako bolestivý. Dále bude intenzita proudu postupně zvyšována, dokud účastník nezaznamená ostrý nebo pichlavý bzučivý pocit, který dosáhne hodnocení bolesti nejvýše 5/10 pomocí číselné stupnice hodnocení bolesti.

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Změna prahu tlaku bolesti (PPT mediální tibiální plató)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
PPT bude měřena pomocí tlakového algometru (Wagner Instruments, USA; 1 cm-čtvercový pryžový hrot). Bude aplikován tlak a účastníci indikují, kdy se tlak změní v bolest. Dva pokusy z každého testovacího místa se zprůměrují a použijí v analýze. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna v inventáři krátké bolesti (BPI)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Brief Pain Inventory (BPI) je 15otázkový dotazník bolesti, který zkoumá intenzitu bolesti a interferenci bolesti s celkovou aktivitou, náladou, chůzí, prací, vztahy, spánkem a radostí ze života. Subškála intenzity bolesti je skóre od 0 do 40 bodů, přičemž vyšší hodnoty indikují větší intenzitu bolesti. Subškála interference bolesti je hodnocena od 0 do 70 bodů, přičemž vyšší hodnoty indikují větší interferenci bolesti. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna bolesti související s pohybem
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Bolest související s pohybem bude hodnocena pomocí stupnice, na které účastníci označí intenzitu bolesti na 100 mm linii s 0 = „žádná bolest kolene“ a 100 = „nejhorší bolest kolene, kterou si lze představit“. Hodnocení bolesti bude použito k posouzení bolesti během funkčního testování s 5násobným sezením do stoje (5xSTS) a bude také zaznamenán a analyzován čas potřebný k dokončení testu. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna stupnice intermitentní a konstantní bolesti při osteoartróze (ICOAP)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno pouze na začátku. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Škála intermitentní a konstantní bolesti při osteoartróze (ICOAP) je dotazník s 11 položkami; účastníci hodnotí svou stálou a přerušovanou bolest na 5bodové škále na základě své bolesti za poslední týden. Nejnižší možné skóre je 0 a nejvyšší skóre je 100; vyšší hodnoty znamenají rostoucí množství bolesti. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno pouze na začátku. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Změna v podmíněné modulaci bolesti (CPM)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
CPM je test centrální inhibice bolesti. CPM je rozdíl v PPT naměřený před a po aplikaci bolestivého „kondicionačního stimulu“. Podmiňujícím stimulem bude ponoření nedominantní ruky do studené vodní lázně (6-8°C) na 2 minuty. PPT budou měřeny na zápěstí dominantní paže a v koleni po 30 a 90 sekundách ponoření. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna v časovém součtu tepla (HTS)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
HTS je test centrální facilitace bolesti. Bude dokončena pomocí počítačem řízené termody (TSA-II, Medoc, Izrael). Nejprve termoda aplikuje teplotu, která se zvyšuje rychlostí 8 °C/s, dokud účastník nevyhodnotí tepelnou bolest jako 20-30/100 na VAS a tato teplota (TVAS30) se zaznamená. Dále termoda vydá 10 tepelných pulzů (o velikosti, která vyvolá hodnocení bolesti VAS 30/100) jednou za 2,5 sekundy. Účastník poskytne VAS po každém pulzu a rozdíl mezi nejvyšším a prvním VAS bude použit v analýze. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna prahu tlakové bolesti (PPT zápěstí)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
PPT na proximálním dorzálním zápěstí bude měřeno pomocí tlakového algometru (Wagner Instruments, USA; 1 cm-čtvercový pryžový hrot). Bude aplikován tlak a účastníci indikují, kdy se tlak změní v bolest. Dva pokusy z každého testovacího místa se zprůměrují a použijí v analýze. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna v pětinásobném testu ze sedu do stoje (5xSTS).
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
S rukama zkříženýma na hrudi se účastníci zvednou ze židle a vrátí se do sedu co nejrychleji po pět opakování a čas na dokončení testu se bude měřit v sekundách. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno na začátku, bezprostředně po léčbě, 24 a 72 hodin po léčbě. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Změna ve skóre zranění kolene a osteoartrózy (KOOS)
Časové okno: Cíl 1: Posouzeno pouze na začátku. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.
Poranění kolena a výsledné skóre osteoartrózy (KOOS) je měření, které si sami vyhlásíte a skládá se z 5 dílčích škál (bolest, jiné příznaky, aktivity každodenního života, sport/rekreace a kvalita života související s kolenem). Každé skóre dílčí škály se uvádí na stupnici 0-100, kde 0 označuje extrémní příznaky a 100 označuje žádné příznaky. Bude analyzována změna hodnot od výchozí hodnoty napříč časovými body.
Cíl 1: Posouzeno pouze na začátku. Cíl 2: Posouzeno na začátku, 72 hodin po poslední intervenci a 4 týdny po intervenci.

Další výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Stupnice katastrofikující bolest (PCS)
Časové okno: Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
Pain Catastrophizing Scale (PCS) je 13-položkový dotazník určený ke kvantifikaci negativního chování a myšlenek jednotlivce v reakci na skutečnou nebo potenciální bolest. Celková škála se pohybuje od 0 do 100, přičemž vyšší skóre ukazuje na vyšší míru negativních myšlenek a chování v reakci na skutečnou a potenciální bolest.
Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
Dotazník citlivosti na bolest (PSQ)
Časové okno: Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ) je 17-položkový dotazník, který hodnotí pacientovo vnímání různých imaginárních fyzických podnětů, které může zažít v každodenním životě. Stupnice se pohybuje od 0 do 10, přičemž vyšší skóre znamená větší citlivost na bolestivé fyzické podněty.
Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
Stručná škála odolnosti (BRS)
Časové okno: Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
BRS je 6-položkový dotazník, který hodnotí schopnost jedince odrazit se nebo se zotavit ze stresu. Možné rozmezí skóre je od 1 (nízká odolnost) do 5 (vysoká odolnost).
Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
Škála deprese, úzkosti a stresu (DASS-21)
Časové okno: Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie
DASS-21 je dotazník o 21 položkách, který hodnotí příznaky deprese, úzkosti a stresu, přičemž každý konstrukt se skládá z podškály se 7 položkami. Skóre každé dílčí škály se může pohybovat od 0 do 42 bodů, přičemž vyšší skóre představuje zvyšující se stupně emočního stavu deprese, úzkosti nebo stresu.
Cíl 1: Pouze základní linie Cíl 2: Pouze základní linie

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

University of New England

Vyšetřovatelé

  • Vrchní vyšetřovatel: Scott K Stackhouse, PT, PhD, University of New England

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Obecné publikace

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

2. srpna 2021

Primární dokončení (Aktuální)

31. prosince 2022

Dokončení studie (Aktuální)

31. prosince 2022

Termíny zápisu do studia

První předloženo

23. října 2020

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

12. listopadu 2020

První zveřejněno (Aktuální)

13. listopadu 2020

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

21. srpna 2023

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

16. srpna 2023

Naposledy ověřeno

1. srpna 2023

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • 052820-16

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ano

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Škodlivá elektrická stimulace (NxES)

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Kyrgyzstan

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

Předplatit