Lokalizace lézí odpovědných za ztrátu krve v gastrointestinálním (GI) traktu (A-MACE)

Anémie z nedostatku železa (IDA) postihuje 2–5 % mužů a žen po menopauze (1). Předpokládá se, že k němu dochází ve většině případů jako důsledek gastrointestinální ztráty krve. Studie naznačují, že gastroskopie identifikuje možnou příčinu ve 25–58 % a kolonoskopie ve 25–33 % případů. Vzhledem k tomu, že patologie v horním i dolním gastrointestinálním traktu se vyskytují současně až ve 26 % případů, současné pokyny Spojeného království doporučují u pacientů s IDA gastroskopii i kolonoskopii.

Bezdrátová kapslová endoskopie (CE) je neinvazivní forma endoskopie využívající polykací tabletovou kameru, která vytváří snímky, které lze prohlížet jako video. V klinické praxi se běžně používá k vyšetření tenkého střeva a tlustého střeva a objevuje se role ve vyšetřování horní části GI. Máme zkušenosti s endoskopií kapslí horní části GI u více než 100 pacientů, kteří odmítli konvenční gastroskopii s použitím protokolu zahrnujícího změnu polohy k pohybu kapsle kolem žaludku naplněného vodou (Ching et al., předloženo k publikaci. Je mnohem lépe tolerována než konvenční endoskopie, která vyžaduje orální nebo anální intubaci, často po podání nitrožilní sedace a analgezie a přináší malé riziko perforace. Patologie tenkého střeva byla historicky považována za odpovědnou pouze za 5 % všech gastrointestinálních příčin anémie. V důsledku toho současné pokyny doporučují endoskopii pouzdra tenkého střeva pouze v případě, že po léčbě došlo k recidivě IDA. Je však akceptováno, že až 30 % pacientů s IDA podstupujících obousměrnou endoskopii nemá zjištěny žádné významné abnormality, což zvyšuje možnost, že se příčina nachází v tenkém střevě. Studie, které zjistily, že pouze 5 % IDA bylo způsobeno patologií tenkého střeva, používaly před příchodem CE radiologické metody zobrazování tenkého střeva. Metaanalýzy nyní ukazují signifikantně lepší diagnostické výsledky CE ve srovnání s radiologií tenkého střeva u pacientů s IDA (42 %, resp. 6 %).

Ačkoli se většinou provádějí u pacientů s rekurentní nebo refrakterní (na rozdíl od prvního projevu) anémií, studie CE ukazují diagnostický výtěžek patologie tenkého střeva v 66 % a míru záchytu nádoru až 10 %. Dokonce i u pacientů mladších 50 let je zjištěno, že 5 % pacientů má nádory. Vzhledem k nejistotě ohledně toho, které patologické stavy způsobují anémii, neschopnost identifikovat příčinu pomocí konvenční obousměrné endoskopie u 30 % a dostupnost vysoce citlivého, dobře tolerovaného vyšetřovacího nástroje tenkého střeva, je naším primárním cílem určit výskyt, povahu a lokalizaci patologii v gastrointestinálním traktu provedením endoskopie pouzdra tenkého střeva u pacientů odeslaných na gastroskopii a kolonoskopii pro vyšetření IDA.

Před průchodem pylorem a tenkým střevem lze nyní kapsle pohybovat kolem žaludku pomocí joysticku ovládaného magnetu robota (Ankon Technologies, Shanghai, Čína). Multicentrická studie využívající tento přístroj prokázala 90% senzitivitu při detekci žaludečních fokálních lézí ve srovnání s gastroskopií, bez ohledu na velikost nebo umístění léze. Prokázali jsme také, že diagnostická schopnost kapslí pohybujících se po žaludku buď pomocí jednoduché změny polohy pacienta nebo externích ručních magnetů je srovnatelná s gastroskopií. Tolerance pacientů v těchto studiích významně upřednostňovala CE a žádný pacient netrpěl nežádoucími účinky. Diagnostická výtěžnost pomocí magneticky asistované CE (MACE) horního gastrointestinálního traktu bude porovnána s gastroskopií jako sekundárním měřítkem výsledku v této studii pacientů s IDA.

Celkově si tato studie klade za cíl podat zprávu o prevalenci lézí v celém gastrointestinálním traktu při endoskopii u pacientů s IDA. To je nové, protože od příchodu CE v roce 2000 nebyla žádná taková studie uvádějící panenterální patologii endoskopií u neselektovaných pacientů s nedostatkem železa. To je důležité, protože nejistota ohledně pravděpodobnosti, že některé patologické stavy horní části gastrointestinálního traktu a tlustého střeva, jako je ezofagitida, gastritida, divertikulóza a polypy tlustého střeva, jsou příčinou IDA, je široce uznávána. Až u 25 % pacientů jsou při gastroskopii a kolonoskopii nalezeny synchronní patologie horního a dolního GI, ale nejsme si jisti mírou a významem synchronních patologií tenkého střeva u těch, u kterých se předpokládá, že mají příčinu zjištěnou gastroskopií nebo kolonoskopií. Pokud jsou v tenkém střevě významné synchronní patologie, může se stát, že CE tenkého střeva by se měla stát součástí vyšetření první linie. Kromě toho, pokud se MACE ukáže jako citlivý při detekci patologie horní části GI ve srovnání s gastroskopií, může hrát roli při současném vyšetřování žaludku a tenkého střeva.