Zlepšení cílené lékařské terapie pro pacienty přístrojové kliniky se sníženou EF na UOHI: Iniciativa QI (VIGILANT) (VIGILANT)

Cílem této iniciativy pro zlepšení kvality je optimalizovat dodržování cíle zaměřené lékařské terapie (GDMT) u pacientů se srdečním selháním (HF) sledovaných na přístrojové klinice University of Ottawa Heart Institute (UOHI). GDMT je hlášeno jen na 45 % a nedávný kanadský průzkum uvádí odhadovanou shodu na pouhých 15 %. Projekt bude realizován ve 3 fázích. Fáze 1 se zaměří na stanovení míry kompliance GDMT u pacientů se srdečním selháním sledovaných na přístrojové klinice. Tabulka 600 po sobě jdoucích pacientů s implantabilním kardioverter-defibrilátorem (ICD) bude přezkoumána, aby se zjistila aktuální míra compliance s GDMT u pacientů se sníženou ejekční frakcí (EF). Ve fázi 2 je cílem optimalizovat GDMT prostřednictvím spolupráce mezi HF klinikou a sestrou provozovanou cestou založenou na algoritmu k identifikaci pacientů vhodných pro optimalizaci medikace a vedení nejodpovědnějšího lékaře (MRP) pro jejich srdeční selhání (PCP, kardiolog nebo lékař HF ) prostřednictvím dopisu. Konečným cílem je zlepšit kvalitu života pacientů navštěvovaných v ústavu. Ve 3. fázi bude míra compliance přehodnocována každých 6 měsíců, aby bylo možné posoudit zlepšení GDMT u této populace pacientů.

Během fáze 1 (stanovení souladu se základní léčbou) budou pomocí databází PACEART a EPIC přezkoumány grafy 600 po sobě jdoucích pacientů s ICD. Bude vypočítána míra souladu s GDMT. Pro účely tohoto výzkumu a u pacientů s EF < 40 % v době návštěvy kliniky ICD je GDMT definována jako:

1. NHYA I a ACE-I/ARB NEBO ARNI+BB+MRA+SGL2 popř
2. NYHA II nebo vyšší a na ARNI+BB+MRA+SGL2

ACE-I označuje léčbu inhibitorem angiotenzin-konvertujícího enzymu, ARB označuje léčbu blokátorem receptoru angiotenzinu II, ARNI označuje léčbu inhibitorem angiotenzinového receptoru neprilysinu, BB označuje léčbu betablokátorem, MRA označuje léčbu antagonistou receptoru aldosteronu a SGL2 označuje léky inhibitory sodno-glukózového kotransportéru-2.

Během fáze 2 (optimalizace medikace prostřednictvím spolupráce s klinikou srdečních funkcí, primářem kardiologa a přístrojovou klinikou) dostanou všichni pacienti s ICD a sníženou EF na přístrojové klinice UOHI dotazník od asistenta kliniky. Dotazník se bude skládat ze 2 otázek:

1. Provádí běžnou fyzickou aktivitu (tj. chůze k přístrojové poradně, nákup potravin atd.) způsobit bušení srdce, únavu, dušnost nebo bolest na hrudi? (Ano ne)
2. Byl jste v posledním roce přijat do nemocnice pro srdeční selhání? (Ano ne)

Pokud pacient odpověděl ne na obě otázky v průzkumu, bude klasifikován jako NYHA I, všechny ostatní budou klasifikovány jako NYHA II nebo vyšší. Seznamy léků budou pro všechny pacienty aktualizovány ošetřovatelkou přístrojové kliniky v EPIC. Krevní tlak a puls budou také dokumentovány v EPIC sestrou na přístrojové klinikě pro všechny osobní schůzky. Klinická sestra nebo lékařský asistent posoudí všechny návštěvy pacienta kvůli ICD a snížené EF na přístrojové klinice UOHI, pacientům, kteří nejsou na GDMT (definováno výše), bude zaslán dopis jejich kardiologovi s doporučeními na změnu medikace a požadovaným sledováním. Ti, kteří nemají kardiologa, budou odesláni na kliniku srdečních funkcí na UOHI nebo všeobecné nemocnici k optimalizaci léků. Pacienti budou rozděleni do 4 skupin:

1. Pacienti na GDMT a v cílové dávce (není nutná žádná akce)

   Ti, kteří užívají GDMT, budou pokračovat ve stejné léčbě beze změny. U pacientů s EF < 40 % v době návštěvy kliniky ICD je GDMT definována jako:

   1. NHYA I a ACE-I/ARB NEBO ARNI+BB+MRA+SGL2 popř
   2. NYHA II nebo vyšší a na ARNI+BB+MRA+SGL2
2. Pacienti, kteří vyžadují titraci léků. Tito pacienti byli identifikováni jako NYHA II nebo vyšší a nejsou na cílové dávce léku. Pracovník kvality zkontroluje odpovědi v dotazníku, aktuální léky a pokud je systolický krevní tlak > 100 mmHg. pts kardiologovi bude zaslán dopis a kopie bude předána pacientovi ohledně doporučení optimalizace léčby a požadovaného sledování. Dávky léků a potřebné sledování budou podrobně uvedeny v dopise.
3. Pacient potřebuje změnu léků, ale nemá kardiologa. Sestra nebo asistent lékaře odešle doporučení na kliniku srdeční funkce UOHI za účelem optimalizace medikace pro pacienty označené jako NYHA II nebo vyšší a vyžadující zahájení ANRI, SGL2, BB nebo MRA. Rovněž bude podána žádanka krve a výsledky budou zaslány doporučenému MUDr. Všem pacientům, kterým byla zvýšena medikace nebo bylo doporučeno, aby jejich medikace byla změněna a titrována na klinice pro optimalizaci léčby srdeční funkce, bude zaslán jejich pečovatelskému týmu (kardiologovi a rodinnému lékaři) s informací o doporučení a změně medikace.
4. Pacienti, kteří jsou již aktivně sledováni klinikou HF, budou mít schůzku se svým kardiologem HF.

Během 3. fáze (přehodnocení) pacienti přinesou dopis od svého kardiologa s uvedením důvodu, proč jim doporučená medikace nebyla zahájena (tj. funkce ledvin, preference pacienta, infekce močových cest, nízký krevní tlak, hyperkalémie atd.). Užívání léků bude každých 6 měsíců hodnoceno prostřednictvím EPIC, aby se posoudilo zvýšení příjmu léků. Kromě toho bude ročně 35 (přibližně 10 % ICD implantátů) náhodně vybraných pacientů s ICD se sníženou ejekční frakcí z přístrojové kliniky posouzeno ohledně GDMT.