Poprawa ukierunkowanej na cel terapii medycznej pacjentów kliniki urządzeń ze zmniejszoną EF w UOHI: inicjatywa QI (VIGILANT) (VIGILANT)

Celem tej inicjatywy poprawy jakości jest optymalizacja zgodności terapii medycznej ukierunkowanej na cel (GDMT) u pacjentów z niewydolnością serca (HF) leczonych w klinice zajmującej się urządzeniami Instytutu Serca Uniwersytetu w Ottawie (UOHI). GDMT jest zgłaszany na poziomie zaledwie 45%, a ostatnie kanadyjskie badanie wykazało, że zgodność wynosi zaledwie 15%. Projekt będzie realizowany w 3 etapach. Faza 1 będzie miała na celu ustalenie wskaźników przestrzegania GDMT u pacjentów z niewydolnością serca obserwowanych przez klinikę urządzenia. Wykres 600 kolejnych pacjentów z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) zostanie poddany przeglądowi w celu ustalenia aktualnego wskaźnika zgodności z GDMT u pacjentów ze zmniejszoną frakcją wyrzutową (EF). W fazie 2 celem jest optymalizacja GDMT poprzez współpracę między kliniką HF a ścieżką opartą na algorytmie pielęgniarki, aby zidentyfikować pacjentów nadających się do optymalizacji leczenia i poprowadzić lekarza najbardziej odpowiedzialnego (MRP) za ich niewydolność serca (PCP, kardiolog lub lekarz HF) ) listownie. Nadrzędnym celem jest poprawa jakości życia pacjentów leczonych w Instytucie. W fazie 3 stopień przestrzegania zaleceń będzie ponownie oceniany co 6 miesięcy w celu oceny poprawy GDMT w tej populacji pacjentów.

Podczas Fazy 1 (ustalenie podstawowego przestrzegania zaleceń lekarskich) karty 600 kolejnych pacjentów z ICD zostaną przejrzane przy użyciu baz danych PACEART i EPIC. Obliczony zostanie stopień zgodności z GDMT. Na potrzeby niniejszego badania, u pacjentów z EF < 40% w czasie wizyty w poradni ICD, GDMT definiuje się jako:

1. NHYA I i ACE-I/ARB LUB ARNI+BB+MRA+SGL2 lub
2. NYHA II lub wyższy i na ARNI+BB+MRA+SGL2

ACE-I odnosi się do leku będącego inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę, ARB odnosi się do leku blokującego receptor angiotensyny II, ARNI odnosi się do leku będącego inhibitorem neprylizyny receptora angiotensyny, BB odnosi się do leku beta-adrenolitycznego, MRA odnosi się do leku będącego antagonistą receptora aldosteronu, a SGL2 odnosi się do leku inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego-2.

Podczas Fazy 2 (optymalizacja leków poprzez współpracę z kliniką zajmującą się czynnością serca, głównym kardiologiem i kliniką urządzeń) wszyscy pacjenci widziani z ICD i zmniejszoną EF w klinice urządzeń UOHI otrzymają kwestionariusz od asystenta kliniki. Ankieta będzie składała się z 2 pytań:

1. Czy zwykła aktywność fizyczna (tj. chodzenie do przychodni, zakupy spożywcze itp.) powoduje kołatanie serca, zmęczenie, duszności lub ból w klatce piersiowej? (tak nie)
2. Czy byłeś przyjęty do szpitala z powodu niewydolności serca w ciągu ostatniego roku? (tak nie)

Jeśli pacjent odpowiedział „nie” na oba pytania ankiety, zostanie sklasyfikowany jako NYHA I, wszystkie pozostałe zostaną sklasyfikowane jako NYHA II lub wyższe. Listy leków będą aktualizowane dla wszystkich pacjentów przez pielęgniarkę kliniki urządzenia w EPIC. Ciśnienie krwi i tętno będą również dokumentowane w EPIC przez pielęgniarkę kliniki urządzenia podczas wszystkich wizyt osobistych. Pielęgniarka kliniczna lub asystent lekarza dokona przeglądu wszystkich wizyt pacjentów pod kątem ICD i zmniejszonej EF w klinice urządzenia UOHI, pacjenci niepoddawani GDMT (zdefiniowanej powyżej) otrzymają list do swojego kardiologa z zaleceniami dotyczącymi zmiany leków i wymaganej obserwacji. Osoby bez kardiologa zostaną skierowane do kliniki czynności serca w UOHI lub szpitala ogólnego w celu optymalizacji leków. Pacjenci zostaną podzieleni na 4 grupy:

1. Pacjenci otrzymujący GDMT i dawkę docelową (nie są wymagane żadne działania)

   Osoby stosujące GDMT będą nadal przyjmować ten sam lek bez zmian. U pacjentów z EF < 40% w momencie wizyty w poradni ICD GDMT definiuje się jako:

   1. NHYA I i ACE-I/ARB LUB ARNI+BB+MRA+SGL2 lub
   2. NYHA II lub wyższy i na ARNI+BB+MRA+SGL2
2. Pacjenci wymagający zwiększenia dawki leku. Ci pacjenci zostali zidentyfikowani jako NYHA II lub wyższy i nie otrzymują docelowej dawki leku. Specjalista ds. jakości przegląda odpowiedzi na kwestionariusz, aktualne leki i czy skurczowe ciśnienie krwi > 100 mmHg. list zostanie wysłany do kardiologa pacjenta, a kopia zostanie przekazana pacjentowi w sprawie zaleceń dotyczących optymalizacji leczenia i wymaganej obserwacji. Dawki leków i wymagana obserwacja zostaną wyszczególnione w liście.
3. Pacjent wymaga zmiany leku, ale nie ma kardiologa. Pielęgniarka lub asystent lekarza skieruje skierowanie do kliniki czynności serca UOHI w celu optymalizacji leczenia pacjentów z kategorią NYHA II lub wyższą i wymagających rozpoczęcia ANRI, SGL2, BB lub MRA. Zapotrzebowanie na krew zostanie również przekazane, a wyniki zostaną przesłane do skierowanego lekarza medycyny. Wszyscy pacjenci, którym zwiększono dawkę leków lub skierowano na zmianę i zwiększenie dawki leku przez klinikę optymalizacji czynności serca, otrzymają list do swojego zespołu opieki (kardiologa i lekarza rodzinnego) informujący ich o skierowaniu i zmianie leku.
4. Pacjenci już aktywnie obserwowani przez klinikę HF będą mieli umówioną wizytę u swojego kardiologa HF.

Podczas fazy 3 (ponownej oceny) pacjenci będą przynosić pismo od swojego kardiologa, w którym poda powód, dla którego nie rozpoczęli przyjmowania zalecanego leku (tj. czynność nerek, preferencje pacjenta, infekcja dróg moczowych, niskie ciśnienie krwi, hiperkaliemia itp.). Stosowanie leków będzie oceniane co 6 miesięcy przez EPIC w celu oceny wzrostu przyjmowania leków. Ponadto co roku 35 (około 10% implantów ICD) losowo wybranych pacjentów z ICD ze zmniejszoną frakcją wyrzutową z kliniki urządzenia będzie ocenianych pod kątem GDMT.