Chirurgie jaterních metastáz z PDAC (ScanPan1)

Diseminace z pankreatického duktálního adenokarcinomu (PDAC) se v klinické praxi vyskytuje buď ve formě recidivy po iniciální léčbě s kurativním záměrem, nebo se častěji manifestuje již v době diagnózy. Tradičně odpovídající chorobné stavy nejsou považovány za způsobilé pro zavedení smysluplných agresivních terapií. Místo toho jsou zaváděny paliativní terapie s velmi omezeným přežitím. S rozvojem lokálních i účinnějších systémových terapeutických režimů je však nutné přehodnotit různé klinické situace.

U PDAC, šířených do jater, byl tradiční názor, že odpovídající léze nelze léčit agresivní chemoterapií následovanou chirurgickými zákroky, a obecně byl chirurgický zákrok v této kohortě pacientů považován za zastaralý5. Navzdory těmto raným odrazujícím výsledkům existují některé zprávy z vybraných kohort, které naznačují slibnější míru přežití po resekci metastázy, než bylo kdy dříve popsáno6. Navíc během posledních let došlo k významnému zlepšení účinnosti chemoterapeutických režimů dostupných pro pacienty s lokalizovaným i diseminovaným PDAC, což může zvýšit účinek chirurgického odstranění makroskopických nádorových projevů.

Totéž může platit pro alternativní omezené projevy metastatického onemocnění PDAC. Proto je třeba prozkoumat nezaujatý přístup k aktualizovaným možnostem řízení, pokud jde o hodnocení výskytu, bezpečnosti, proveditelnosti, snášenlivosti a možných možností kontroly onemocnění.

Podle švédského a dánského registru rakoviny slinivky je celkový medián přežití (OS) pacientů s rakovinou slinivky asi 6–7 měsíců, zatímco studie prokazují medián přežití 9–15 měsíců při použití paliativní chemoterapie7, 8.

Doposud nebyla předložena žádná prospektivní populační studie, která by se zamýšlela nad designem léčby, která by definovala roli agresivních onkologických režimů s postupnou makroskopickou eradikací nádorových lézí, jak dokládá chirurgický zákrok u diseminovaných PDAC. Dostupné důkazy pocházejí z retrospektivně shromážděných a vybraných kohort, kde se často srovnává se samotnou chirurgickou paliací (operace střevního bypassu) nebo nejlepší podpůrnou péčí. Udávaný medián přežití po operaci se velmi liší od 7,6 měsíce až po 56 měsíců9. Nedávná případová studie naznačila, že ve vybraných případech může operace zlepšit medián přežití z přibližně 1 na 2 roky10. Odpovídající údaje pouze odrážejí velký dopad výběru na intervenční a/nebo kontrolní skupinu. Hlavním nedostatkem dostupné literatury je obecný nedostatek údajů o populaci, záměru léčit data a nedostatek jasné definice stádií onemocnění, což výrazně omezuje užitečnost těchto výsledků při klinickém rozhodování.

Důkazy pro použití invazivní léčby pro extrahepatální diseminaci PDAC jsou ještě omezenější, ačkoli diseminace do plic může být spojena s poněkud delším celkovým přežitím než v jiných lokalitách 11.

Navzdory přibývajícím důkazům o určité roli aktualizovaných možností multimodální léčby u diseminovaných PDAC existuje silná potřeba záměru léčit navrženou prospektivní populační studii, která by prozkoumala hodnotu odpovídajících režimů u PDAC.

Způsobilí k zařazení jsou všichni pacienti s následujícími charakteristikami:

primární kohorta; Synchronní nebo metachronní jaterní metastázy z PDAC bez známek extrahepatálního onemocnění. Tato kohorta je dále rozdělena:

• Omezené onemocnění jater: Synchronní nebo metachronní uni- nebo bilobární jaterní metastázy z PDAC. Počet metastáz musí být < 4 a největší < 5 cm (2 cm, pokud je plánována ablační léčba) a bez známek extrahepatální diseminace. Tato kohorta tvoří základ pro výpočet velikosti vzorku a primární výsledek.
• Rozšířené jaterní onemocnění: Jaterně omezené metastázy, které nezapadají do omezené kohorty jaterního onemocnění, ale jsou stále hodnoceny na multidisciplinární konferenci a posuzovány jako vhodné pro léčbu s kurativním záměrem Sekundární kohorta; pacienti s PDAC s omezenou (unilokulární) diseminací do intra- nebo extraabdominálních lokalizací, díky nimž je léze (léze) přístupná oběma; SBRT, alternativní možnosti zevního ozáření, chirurgie, termální ablace nebo jejich kombinace. Pacienti s lokoregionálními recidivami PDCA, jak jsou definovány jako ty, které byly zjištěny ve zbývající části resekovaných orgánů (např. zbytek žaludku nebo pankreatu), v anastomotické oblasti, anatomické oblasti představující původní resekční lůžko, regionální zbývající lymfatické uzliny. Pacienti s izolovanými lokoregionálními recidivami, jak jsou definováni jako ty, které se objevují a jsou detekovány ve výše uvedených lokalitách, a bez známek vzdálených metastáz.

Všichni tito pacienti jsou identifikováni na multidisciplinárních nádorových komisích v každém zúčastněném centru.

Jsou zařazováni pacienti, kteří jsou uznáni pro onkologickou léčbu způsobilí, a zahájena chemoterapie. Po nejméně 2 měsících chemoterapie je stav pacienta přehodnocen pomocí CT/MRI a PET-CT a v případě odpovědi (stabilní onemocnění nebo regrese podle kritérií RECIST 1.1) a také vyhodnocení nádorových markerů (CA19.9) lokální léčba je dáno.

Pro zahrnutí do primární kohorty "Limited jaterní onemocnění" se podává minimálně 4měsíční chemoterapeutická léčba.

Pokud není dosaženo odpovědi na počáteční onkologickou léčbu, může být podána další léčba a stav onemocnění přehodnocován každý druhý měsíc, pokud je to považováno za klinicky relevantní – smysluplné. Pacienti, kteří nedosáhnou stabilního onemocnění/regrese, budou pokračovat v paliativní léčbě, jak je klinicky indikováno.