Műtét májmetasztázisokra a PDAC-ból (ScanPan1)

A hasnyálmirigy ductalis adenocarcinoma (PDAC) disszeminációja a klinikai gyakorlatban vagy a kezdeti gyógyító szándékú kezelés után kiújulás formájában, vagy gyakrabban már a diagnózis felállításakor megnyilvánul. A hagyományosan megfelelő betegségi állapotok nem alkalmasak értelmes agresszív terápiák végrehajtására. Ehelyett palliatív terápiákat indítanak nagyon korlátozott túlélés mellett. A helyi és a hatékonyabb szisztémás terápiás sémák kidolgozásával azonban számos klinikai helyzetet újra kell értékelni.

A májba terjesztett PDAC-ban az a hagyományos nézet, amely szerint a megfelelő elváltozások nem kezelhetők agresszív kemoterápiával, amelyet sebészeti beavatkozás követ, és általában a műtétet ebben a betegcsoportban elavultnak tekintették5. E korai elrettentő eredmények ellenére vannak olyan jelentések, amelyek kiválasztott kohorszokból származnak, amelyek ígéretesebb túlélési arányt jeleznek a metasztázis(ok) reszekciója után, mint korábban leírták6. Ezen túlmenően az elmúlt években jelentősen javult a lokális és disszeminált PDAC-ban szenvedő betegek kemoterápiás kezelési rendjei hatékonysága, amely fokozhatja a makroszkopikus daganatos megnyilvánulások műtéti eltávolításának hatását.

Ugyanez igaz lehet a metasztatikus PDAC-betegség alternatív korlátozott megnyilvánulásaira is. Ezért elfogulatlan megközelítést kell feltárni a korszerűsített kezelési lehetőségek tekintetében az előfordulás, a biztonság, a megvalósíthatóság, a tolerálhatóság és a lehetséges betegségkezelési lehetőségek értékelése tekintetében.

A svéd és dán hasnyálmirigyrák-regiszter szerint a hasnyálmirigyrákos betegek teljes medián túlélése (OS) körülbelül 6-7 hónap, míg a vizsgálatok 9-15 hónapos medián túlélést mutatnak palliatív kemoterápia alkalmazása esetén7, 8.

Ez idáig nem mutattak be olyan prospektív, populáció alapú vizsgálatot, amely a tervezést célozta volna az agresszív onkológiai sémák szerepének meghatározására a tumoros léziók egymást követő makroszkópos eradikációjával, amint azt a disszeminált PDAC műtétje példázza. A rendelkezésre álló bizonyítékok retrospektíven összegyűjtött és kiválasztott kohorszokból származnak, ahol gyakran csak a sebészeti palliációval (intestinalis bypass műtét) vagy a legjobb támogató ellátással hasonlítják össze. A bejelentett medián túlélés a műtét után 7,6 hónaptól egészen 56 hónapig terjed9. Egy közelmúltban végzett esetpárosított tanulmány azt sugallta, hogy bizonyos esetekben a műtét körülbelül 1-ről 2 évre javíthatja az átlagos túlélést10. A megfelelő adatok csak azt tükrözik, hogy a kiválasztás milyen nagy hatást gyakorol a beavatkozásra és/vagy a kontrollcsoportra. A rendelkezésre álló irodalom fő hátránya a populációra alapozottság, a kezelési szándék általános hiánya és a betegség stádiumainak egyértelmű meghatározásának hiánya, ami súlyosan korlátozza ezen eredmények klinikai döntéshozatalban való hasznosságát.

A PDAC extrahepatikus disszeminációjának invazív kezelésének alkalmazására vonatkozó bizonyítékok még korlátozottabbak, bár a tüdőbe való terjedés némileg hosszabb általános túléléshez társulhat, mint más helyeken 11.

Annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a frissített multimodális kezelési lehetőségek bizonyos szerepet játszanak a disszeminált PDAC-ban, nagy szükség van egy tervezett prospektív, populáció alapú vizsgálatra a megfelelő kezelési módok értékének vizsgálatára a PDAC-ban.

Minden olyan beteg jogosult a felvételre, aki a következő tulajdonságokkal rendelkezik:

Elsődleges kohorsz; Szinkron vagy metakron májmetasztázis(ok) PDAC-ból extra májbetegség jelei nélkül. Ez a kohorsz a következőkre oszlik:

• Korlátozott májbetegség: PDAC-ból származó szinkron vagy metakron uni- vagy bilobar májmetasztázis(ok). A metasztázisok száma < 4, a legnagyobb pedig < 5 cm (2 cm, ha ablatív kezelést terveznek), és ne legyen extrahepatikus disszemináció jele. Ez a kohorsz képezi a mintanagyság kiszámításának és az elsődleges eredmény alapját.
• Kiterjedt májbetegség: korlátozott májmetasztázisok, amelyek nem férnek bele a korlátozott májbetegség-kohorszba, de egy multidiszciplináris konferencián mégis értékelik, és gyógyító szándékú kezelésre módosíthatónak ítélik Másodlagos kohorsz; PDAC-betegek, akiknek korlátozott (unilocularis) terjedése intra- vagy extraabdominalis helyre teszi a lézió(ka)t bármelyikre; SBRT, alternatív külső sugárzási lehetőségek, műtét, termikus abláció vagy ezek kombinációja. A PDCA loko-regionális recidíváiban szenvedő betegek a reszekált szervek fennmaradó részében (pl. gyomor- vagy hasnyálmirigy-maradványban), az anasztomózisban, az eredeti reszekciós ágyat képviselő anatómiai területen, a megmaradt regionális nyirokcsomókban. Olyan betegek, akiknek izolált loko-regionális recidívája van, mint azok, akik a fent említett helyeken jelentkeznek és észlelhetők, és távoli metasztázisok jelei nélkül.

Ezeket a betegeket az egyes részt vevő központok multidiszciplináris tumorbizottságaiban azonosítják.

Az onkológiai kezelésre alkalmasnak ítélt betegeket bevonják és megkezdik a kemoterápiát. Legalább 2 hónapos kemoterápia után a beteg állapotát CT-vel/MRI-vel és PET-CT-vel újraértékelik, és válasz esetén (stabil betegség vagy regresszió a RECIST 1.1 kritériumok szerint) és a tumormarkerek (CA19.9) értékelése mellett helyi kezelésre is sor kerül. adott.

Az elsődleges „korlátozott májbetegség” csoportba való felvételhez legalább 4 hónapos kemoterápiás kezelést kell végezni.

Ha a kezdeti onkológiai kezelésre nem sikerül választ adni, további kezelés adható, és a betegség állapota minden második hónapban újraértékelhető, amíg az klinikailag relevánsnak tekinthető. Azok a betegek, akik nem érnek el stabil betegséget/regressziót, a klinikailag indokoltnak megfelelően folytatják a palliatív kezelést.