Chirurgia przerzutów do wątroby z PDAC (ScanPan1)

Rozsiew z gruczolakoraka przewodowego trzustki (PDAC) występuje w praktyce klinicznej albo w postaci nawrotu po wstępnym leczeniu z zamiarem wyleczenia, albo częściej objawia się już w momencie rozpoznania. Uważa się, że tradycyjnie odpowiadające stany chorobowe nie kwalifikują się do wdrożenia znaczących agresywnych terapii. Zamiast tego wprowadza się terapie paliatywne z bardzo ograniczonym przeżyciem. Jednak wraz z rozwojem lokalnych, jak również bardziej skutecznych systemowych schematów terapeutycznych, należy ponownie ocenić różne sytuacje kliniczne.

W przypadku PDAC rozsianego do wątroby tradycyjny pogląd, zgodnie z którym odpowiednich zmian nie można leczyć agresywną chemioterapią, po której następuje interwencja chirurgiczna i ogólnie operacja, został uznany za przestarzały w tej kohorcie pacjentów5. Pomimo tych wczesnych zniechęcających wyników istnieją doniesienia z wybranych kohort wskazujące na bardziej obiecujące wskaźniki przeżycia po resekcji przerzutów niż kiedykolwiek wcześniej opisano6. Co więcej, w ostatnich latach nastąpiła znacząca poprawa skuteczności schematów chemioterapii dostępnych dla pacjentów z zlokalizowanym i rozsianym PDAC, które mogą zwiększać efekt chirurgicznego usuwania makroskopowych objawów guza.

To samo może dotyczyć alternatywnych, ograniczonych objawów choroby PDAC z przerzutami. W związku z tym należy zbadać bezstronne podejście do zaktualizowanych możliwości zarządzania pod względem oceny częstości występowania, bezpieczeństwa, wykonalności, tolerancji i możliwych opcji kontroli choroby.

Według szwedzkiego i duńskiego rejestru raka trzustki mediana przeżycia całkowitego (OS) chorych na raka trzustki wynosi około 6-7 miesięcy, podczas gdy badania wykazują medianę przeżycia 9-15 miesięcy przy zastosowaniu chemioterapii paliatywnej7,8.

Do tej pory nie przedstawiono prospektywnego badania populacyjnego z zamiarem projektowania leczenia w celu określenia roli agresywnych schematów onkologicznych z sukcesywną makroskopową eradykacją zmian nowotworowych na przykładzie zabiegu chirurgicznego w rozsianym PDAC. Dostępne dowody pochodzą z retrospektywnie zebranych i wyselekcjonowanych kohort, w których często porównuje się je z samą paliacją chirurgiczną (operacją pomostowania jelitowego) lub najlepszym leczeniem podtrzymującym. Zgłaszana mediana przeżycia po operacji waha się w szerokim zakresie od 7,6 miesiąca do nawet 56 miesięcy9. Niedawne badanie z dopasowaniem przypadków sugeruje, że w wybranych przypadkach zabieg chirurgiczny może poprawić medianę przeżycia z około 1 do 2 lat10. Odpowiednie dane odzwierciedlają po prostu duży wpływ selekcji na interwencję i/lub grupę kontrolną. Główną wadą dostępnej literatury jest ogólny brak danych populacyjnych, intencji leczenia i brak jasnej definicji stadiów choroby, co poważnie ogranicza przydatność tych wyników w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Dowody przemawiające za stosowaniem inwazyjnego leczenia pozawątrobowego rozsiewu PDAC są jeszcze bardziej ograniczone, chociaż rozsiew do płuc może wiązać się z nieco dłuższym całkowitym przeżyciem niż w innych lokalizacjach 11.

Pomimo coraz większej liczby dowodów na pewną rolę zaktualizowanych opcji leczenia multimodalnego w rozsianym PDAC, istnieje silna potrzeba intencji leczenia zaprojektowanego prospektywnego badania populacyjnego w celu zbadania wartości odpowiednich schematów w PDAC.

Kwalifikujący się do rejestracji są wszyscy pacjenci prezentujący następujące cechy:

Kohorta pierwotna; Synchroniczne lub metachroniczne przerzuty do wątroby z PDAC bez objawów choroby pozawątrobowej. Ta kohorta jest podzielona na:

• Ograniczona choroba wątroby: Synchroniczne lub metachroniczne jedno- lub dwupłatowe przerzuty do wątroby z PDAC. Liczba przerzutów powinna wynosić < 4, a największy < 5 cm (2 cm, jeśli planowane jest leczenie ablacyjne) i brak cech rozsiewu pozawątrobowego. Ta kohorta stanowi podstawę do obliczenia wielkości próby i pierwotnego wyniku.
• Poszerzona choroba wątroby: ograniczone przerzuty do wątroby, które nie pasują do kohorty ograniczonej choroby wątroby, ale nadal są oceniane na konferencji multidyscyplinarnej i uznane za kwalifikujące się do leczenia z zamiarem wyleczenia Kohorta drugorzędowa; Pacjenci z PDAC z ograniczonym (jednokomorowym) rozsiewem do lokalizacji w obrębie jamy brzusznej lub poza jamą brzuszną, co sprawia, że ​​zmiana(-e) jest podatna na jedno lub drugie; SBRT, alternatywne opcje promieniowania zewnętrznego, operacja, ablacja termiczna lub ich kombinacja. Pacjenci z miejscowo-regionalnymi nawrotami PDCA zdefiniowanymi jako nawroty wykryte w pozostałej części usuniętych narządów (np. pozostałości żołądka lub trzustki), w okolicy zespolenia, obszarze anatomicznym reprezentującym pierwotne łożysko po resekcji, regionalnych pozostałych węzłach chłonnych. Pacjenci z izolowanymi nawrotami miejscowo-regionalnymi zdefiniowanymi jako pojawiające się i wykrywane w wyżej wymienionych miejscach oraz bez oznak odległych przerzutów.

Wszyscy ci pacjenci są identyfikowani w multidyscyplinarnych radach ds. nowotworów w każdym uczestniczącym ośrodku.

Pacjenci uznani za zdolnych do leczenia onkologicznego są przyjmowani i rozpoczynana chemioterapia. Po co najmniej 2 miesiącach chemioterapii stan pacjenta ocenia się ponownie za pomocą tomografii komputerowej/MRI i PET-CT, a w przypadku uzyskania odpowiedzi (stabilizacja choroby lub regresja wg kryteriów RECIST 1.1) oraz oceny markerów nowotworowych (CA19.9) stosuje się leczenie miejscowe jest podawany.

W celu włączenia do pierwotnej kohorty „Ograniczona choroba wątroby” podaje się co najmniej 4-miesięczną chemioterapię.

Jeśli nie uzyskano odpowiedzi na wstępne leczenie onkologiczne, można zastosować dalsze leczenie i ponownie oceniać stan choroby co drugi miesiąc, o ile uzna się to za istotne klinicznie. Pacjenci, u których nie uzyskano stabilnej/regresji choroby, będą kontynuować leczenie paliatywne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.