Cirugía para metástasis hepáticas de PDAC (ScanPan1)

La diseminación del adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) ocurre en la práctica clínica ya sea en forma de recurrencia después del tratamiento inicial con intención curativa o, más frecuentemente, ya se manifiesta en el momento del diagnóstico. Los estados de enfermedad tradicionalmente correspondientes se consideran no elegibles para implementar terapias agresivas significativas. En cambio, se instituyen terapias paliativas con una supervivencia muy limitada. Sin embargo, con el desarrollo de regímenes terapéuticos locales y sistémicos más efectivos, se debe reevaluar una variedad de situaciones clínicas.

En el PDAC, diseminado al hígado, la visión tradicional de que las lesiones correspondientes no son tratables con quimioterapia agresiva seguida de intervenciones quirúrgicas y, en general, la cirugía se ha considerado obsoleta en esta cohorte de pacientes5. A pesar de estos primeros resultados desalentadores, hay algunos informes, de cohortes seleccionadas, que indican tasas de supervivencia más prometedoras después de la resección de metástasis que las descritas anteriormente6. Además, durante los últimos años ha habido una mejora significativa en la eficacia de los regímenes de quimioterapia disponibles para pacientes con PDAC localizado y diseminado que pueden mejorar el efecto de la extirpación quirúrgica de las manifestaciones tumorales macroscópicas.

Lo mismo puede ser cierto para las manifestaciones limitadas alternativas de la enfermedad PDAC metastásica. Por lo tanto, se debe explorar un enfoque imparcial para las oportunidades de manejo actualizadas en términos de evaluación de la incidencia, seguridad, factibilidad, tolerabilidad y posibles opciones de control de la enfermedad.

Según el registro sueco y danés de cáncer de páncreas, la mediana de supervivencia (SG) general de los pacientes con cáncer de páncreas es de aproximadamente 6 a 7 meses, mientras que los estudios demuestran una mediana de supervivencia de 9 a 15 meses cuando se usa quimioterapia paliativa7, 8.

Hasta el momento, no se ha presentado ningún estudio prospectivo de base poblacional, con diseño de intención de tratar, para definir el papel de los regímenes oncológicos agresivos con sucesivas erradicaciones macroscópicas de las lesiones tumorales, como ejemplifica la cirugía en el PDAC diseminado. La evidencia disponible proviene de cohortes recopiladas y seleccionadas retrospectivamente en las que a menudo se hace una comparación con la paliación quirúrgica sola (cirugía de derivación intestinal) o la mejor atención de apoyo. La mediana de supervivencia informada después de la cirugía varía ampliamente, desde 7,6 meses hasta 56 meses9. Un reciente estudio de casos emparejados sugirió que, en casos seleccionados, la cirugía puede mejorar la mediana de supervivencia de aproximadamente 1 a 2 años10. Los datos correspondientes solo reflejan el gran impacto de la selección en la intervención y/o el grupo de control. El principal inconveniente de la bibliografía disponible es la falta general de datos basados ​​en la población, por intención de tratar y la falta de una definición clara de los estadios de la enfermedad que limitan gravemente la utilidad de estos resultados en la toma de decisiones clínicas.

La evidencia para aplicar un tratamiento invasivo para la diseminación extrahepática de PDAC es aún más limitada, aunque la diseminación a los pulmones puede estar asociada con una supervivencia global algo mayor que en otras localizaciones 11.

A pesar de la creciente evidencia de algún papel de las opciones de tratamiento multimodal actualizadas en el PDAC diseminado, existe una gran necesidad de un estudio prospectivo diseñado con intención de tratar, basado en la población, para investigar el valor de los regímenes correspondientes en el PDAC.

Son elegibles para la inscripción todos los pacientes que presenten las siguientes características:

Cohorte primaria; Metástasis hepáticas sincrónicas o metacrónicas de PDAC sin signos de enfermedad extrahepática. Esta cohorte se subdivide:

• Enfermedad hepática limitada: metástasis hepáticas uni o bilobulares sincrónicas o metacrónicas de PDAC. El número de metástasis será < 4 y la mayor < 5 cm (2 cm si se planea tratamiento ablativo) y sin signos de diseminación extrahepática. Esta cohorte forma la base para el cálculo del tamaño de la muestra y el resultado primario.
• Enfermedad hepática extendida: metástasis limitadas al hígado que no se ajustan a la cohorte de enfermedad hepática limitada, pero aún así se evalúan en una conferencia multidisciplinaria y se consideran modificables para el tratamiento con intención curativa Cohorte secundaria; Pacientes con PDAC con diseminación limitada (unilocular) a ubicaciones intra o extraabdominales que hacen que la(s) lesión(es) sea(n) susceptible(s) a cualquiera de las dos; SBRT, opciones alternativas de radiación externa, cirugía, ablación térmica o una combinación de estas. Pacientes con recurrencias locorregionales de PDCA definidas como aquellas detectadas en la parte restante de los órganos resecados (p. ej., el remanente gástrico o pancreático), en el área anastomótica, el área anatómica que representa el lecho de resección original, los ganglios linfáticos regionales restantes. Pacientes con recurrencias locorregionales aisladas definidas como aquellas que surgen y se detectan en los sitios mencionados anteriormente, y sin signos de metástasis a distancia.

Todos estos pacientes son identificados en juntas multidisciplinares de tumores en cada centro participante.

Se reclutan los pacientes considerados aptos para el tratamiento oncológico y se inicia la quimioterapia. Después de al menos 2 meses de quimioterapia, se reevalúa el estado del paciente con tomografía computarizada/resonancia magnética y PET-CT y en caso de respuesta (enfermedad estable o regresión según los criterios RECIST 1.1) y también evaluando marcadores tumorales (CA19.9), tratamiento local es dado.

Para la inclusión en la cohorte de "enfermedad hepática limitada" primaria, se requiere un mínimo de 4 meses de tratamiento con quimioterapia.

Si no se logra una respuesta en el tratamiento oncológico inicial, se puede administrar un tratamiento adicional y volver a evaluar el estado de la enfermedad cada dos meses, siempre que se considere clínicamente relevante-significativo. Los pacientes que no logren una regresión/enfermedad estable continuarán con el tratamiento paliativo según esté clínicamente indicado.