Chirurgie für Lebermetastasen von PDAC (ScanPan1)

Die Dissemination vom duktalen Adenokarzinom des Pankreas (PDAC) tritt in der klinischen Praxis entweder in Form eines Rezidivs nach Erstbehandlung mit kurativer Absicht auf oder manifestiert sich häufiger bereits zum Zeitpunkt der Diagnose. Traditionell werden entsprechende Krankheitszustände als nicht geeignet angesehen, um sinnvolle aggressive Therapien durchzuführen. Stattdessen werden palliative Therapien mit sehr begrenzter Überlebenszeit eingeleitet. Mit der Entwicklung lokaler und wirksamerer systemischer Therapieschemata müssen jedoch eine Vielzahl klinischer Situationen neu bewertet werden.

Bei PDAC, das sich auf die Leber ausbreitet, wurde die traditionelle Ansicht, dass die entsprechenden Läsionen nicht durch aggressive Chemotherapie, gefolgt von chirurgischen Eingriffen und allgemein chirurgischen Eingriffen behandelbar sind, in dieser Patientenkohorte als obsolet angesehen5. Trotz dieser frühen entmutigenden Ergebnisse gibt es einige Berichte aus ausgewählten Kohorten, die auf vielversprechendere Überlebensraten nach Resektion von Metastasen hinweisen als je zuvor beschrieben6. Darüber hinaus gab es in den letzten Jahren eine signifikante Verbesserung der Wirksamkeit von Chemotherapieschemata, die für Patienten mit lokalisiertem sowie disseminiertem PDAC verfügbar sind, was die Wirkung der chirurgischen Entfernung makroskopischer Tumormanifestationen verstärken kann.

Dasselbe gilt möglicherweise für alternative begrenzte Manifestationen einer metastasierten PDAC-Erkrankung. Daher muss ein unvoreingenommener Ansatz für die aktualisierten Behandlungsmöglichkeiten in Bezug auf die Bewertung der Inzidenz, Sicherheit, Durchführbarkeit, Verträglichkeit und möglicher Optionen zur Krankheitsbekämpfung untersucht werden.

Laut dem schwedischen und dänischen Pankreaskrebsregister beträgt das mediane Gesamtüberleben (OS) von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs etwa 6-7 Monate, während Studien ein medianes Überleben von 9-15 Monaten zeigen, wenn eine palliative Chemotherapie angewendet wird7, 8.

Bisher wurde keine prospektive, bevölkerungsbasierte Studie mit Intention-to-Treat-Design vorgelegt, um die Rolle aggressiver onkologischer Therapien mit sukzessiver makroskopischer Eradikation von Tumorläsionen zu definieren, wie dies durch die Operation bei disseminiertem PDAC veranschaulicht wird. Die vorliegende Evidenz stammt aus retrospektiv erhobenen und selektierten Kohorten, in denen häufig Vergleiche mit reiner chirurgischer Palliation (intestinale Bypass-Operation) oder best supportive care gezogen werden. Die berichtete mediane Überlebenszeit nach der Operation variiert stark von 7,6 Monaten bis zu 56 Monaten9. Eine kürzlich durchgeführte Fallstudie deutete darauf hin, dass in ausgewählten Fällen eine Operation die mittlere Überlebenszeit um etwa 1 bis 2 Jahre verbessern kann10. Entsprechende Daten spiegeln lediglich den großen Einfluss der Selektion auf entweder die Interventions- und/oder die Kontrollgruppe wider. Der Hauptnachteil der verfügbaren Literatur ist der allgemeine Mangel an bevölkerungsbezogenen Daten zur Behandlungsabsicht und das Fehlen einer klaren Definition von Krankheitsstadien, was die Nützlichkeit dieser Ergebnisse für die klinische Entscheidungsfindung stark einschränkt.

Die Evidenz für die Anwendung einer invasiven Behandlung bei extrahepatischer Ausbreitung von PDAC ist sogar noch begrenzter, obwohl eine Ausbreitung in die Lunge mit einem etwas längeren Gesamtüberleben verbunden sein kann als an anderen Stellen 11.

Trotz zunehmender Beweise für eine gewisse Rolle aktualisierter multimodaler Behandlungsoptionen bei disseminiertem PDAC besteht ein starker Bedarf an einer beabsichtigten, prospektiven, populationsbasierten Studie, um den Wert entsprechender Therapien bei PDAC zu untersuchen.

Teilnahmeberechtigt sind alle Patienten mit folgenden Merkmalen:

Primäre Kohorte; Synchrone oder metachrone Lebermetastasen von PDAC ohne Anzeichen einer extrahepatischen Erkrankung. Diese Kohorte ist unterteilt in:

• Eingeschränkte Lebererkrankung: Synchrone oder metachrone uni- oder bilobäre Lebermetastase(n) von PDAC. Die Anzahl der Metastasen muss < 4 und die größte < 5 cm (2 cm, wenn eine ablative Behandlung geplant ist) und keine Anzeichen einer extrahepatischen Ausbreitung sein. Diese Kohorte bildet die Grundlage für die Berechnung der Stichprobengröße und das primäre Ergebnis.
• Erweiterte Lebererkrankung: Leberbegrenzte Metastasen, die nicht in die Kohorte mit eingeschränkter Lebererkrankung passen, aber dennoch auf einer multidisziplinären Konferenz bewertet und als für eine Behandlung mit kurativer Absicht geeignet beurteilt werden Sekundäre Kohorte; PDAC-Patienten mit begrenzter (unilokularer) Ausbreitung auf intra- oder extraabdominale Stellen, wodurch die Läsion(en) für beides zugänglich sind; SBRT, alternative externe Bestrahlungsmöglichkeiten, Operation, Thermoablation oder eine Kombination davon. Patienten mit lokoregionären Rezidiven von PDCA, definiert als diejenigen, die im verbleibenden Teil der resezierten Organe (z. B. Magen- oder Pankreasrest), im Anastomosenbereich, dem anatomischen Bereich, der das ursprüngliche Resektionsbett darstellt, und regionalen verbleibenden Lymphknoten nachgewiesen wurden. Patienten mit isolierten lokoregionären Rezidiven, definiert als solche, die an den oben genannten Stellen auftreten und festgestellt werden, und ohne Anzeichen von Fernmetastasen.

Alle diese Patienten werden in multidisziplinären Tumorboards in jedem teilnehmenden Zentrum identifiziert.

Patienten, die für eine onkologische Behandlung als geeignet erachtet werden, werden aufgenommen und mit einer Chemotherapie begonnen. Nach mindestens 2 Monaten Chemotherapie wird der Patientenstatus mit CT-Scan/MRT und PET-CT neu bewertet und bei Ansprechen (stabile Krankheit oder Regression gemäß den RECIST 1.1-Kriterien) sowie Bewertung von Tumormarkern (CA19.9) lokale Behandlung gegeben ist.

Für die Aufnahme in die primäre Kohorte „begrenzte Lebererkrankung“ wird eine mindestens 4-monatige Chemotherapiebehandlung durchgeführt.

Wenn auf die anfängliche onkologische Behandlung kein Ansprechen erzielt wird, kann eine weitere Behandlung durchgeführt und der Krankheitsstatus alle zwei Monate neu bewertet werden, solange dies als klinisch relevant-bedeutend erachtet wird. Patienten, die keine stabile Krankheit/Regression erreichen, werden die palliative Behandlung wie klinisch angezeigt fortsetzen.