Proloterapie v akupunkturních bodech u chronické nespecifické bolesti dolní části zad (cLBP)

Úvod a zdůvodnění Chronická nespecifická bolest v kříži (CNSLBP) patří mezi nejrozšířenější a nejvíce invalidizující muskuloskeletální poruchy na světě, přičemž přibližně 60–80 % jedinců se s ní setká v určitém okamžiku svého života. Na rozdíl od specifických etiologií bolesti zad, např. zlomeniny, infekce nebo radikulopatie, CNSLBP nemá jednoznačně diagnostikovatelnou patologickou nebo strukturální příčinu. Přesto často vede k chronické bolesti, funkčnímu postižení a snížené kvalitě života. Ekonomická zátěž CNSLBP přesahuje rámec pacienta, s vysokými socioekonomickými náklady na zdravotní péči, ztrátu produktivity a absenci související s invaliditou. Navzdory rozsáhlému používání konvenčních léčebných postupů, např. farmakologické léčby, fyzioterapie a intervenčních postupů, u většiny pacientů dochází pouze k dočasné nebo částečné úlevě, což ukazuje na naléhavou potřebu zlepšeného dlouhodobého léčebného režimu.

Tradiční západní lékařské intervence mají sklon řešit zánětlivé nebo strukturální příčiny a konvenční farmakoterapie obecně poskytuje přechodnou úlevu od příznaků s omezeným trváním. NSAID, myorelaxancia a opioidy mohou zmírnit akutní příznaky, ale mají vedlejší účinky a malou dlouhodobou účinnost. Podobně intervenční terapie, tj. epidurální injekce steroidů nebo radiofrekvenční ablace, mohou být zaměřeny na specifické anatomické struktury, ale neřeší multifaktoriální příčinu CNSLBP a výslednou recidivu nebo chronicitu bolesti. Doplňkové léčby, např. cvičení, kognitivně-behaviorální terapie a akupunktura, jsou účinné nekonzistentně a jejich začlenění do hlavního proudu klinické praxe je často narušeno složitostí, náklady nebo potřebou speciálního výcviku.

Proloterapie, neboli proliferační terapie, je nová regenerativní terapie pro chronickou muskuloskeletální bolest. Předpokládá se, že injekce hypertonického roztoku dextrózy v blízkosti vazů, šlach a periartikulární tkáně zvyšují lokální opravu tkáně, produkci kolagenu a modulaci neurogenního zánětu v proloterapii dextrózou. Podle nedávných studií cílené injekce snižují bolest a zlepšují funkci, zejména u chronické bolesti v kříži, která je rezistentní na konvenční léčbu. Za zmínku stojí, že mnoho anatomických míst léčených proloterapií jsou také body pro akupunkturu, u kterých bylo prokázáno, že ovlivňují neurovaskulární fyziologii, uvolňování endogenních opioidů a systémy modulace bolesti. Tento překryv poskytuje jedinečné místo pro konvergenci mechanistických benefitů obou intervencí.

Navzdory povzbudivým počátečním zjištěním jen málo studií systematicky hodnotilo účinnost proloterapie u pacientů s CNSLBP. Není mnoho důkazů na podporu proloterapie; proto nebyla široce praktikována. Místo léčby je také nejednotné. Proto bychom rádi provedli tuto studii jako způsob, jak zjistit, zda protokol proloterapie do a z obecně uznávaných lumbálních akupunkturních bodů může poskytnout klinicky významné snížení závažnosti bolesti a zlepšení funkční schopnosti, a tak řešit velmi důležitou nenaplněnou potřebu v léčbě chronické bolesti v kříži.

Cíle a hypotézy studie Primárním cílem studie je určit klinickou účinnost kombinované proloterapeutické injektáže aplikované do standardizovaných akupunkturních bodů pro léčbu dospělých s chronickou nespecifickou bolestí v kříži (CNSLBP). Konkrétně chceme zjistit, zda intervence má významný vliv na snížení intenzity bolesti a zvýšení funkční schopnosti ve srovnání s použitím pouze injekcí lokálního anestetika. Stimulací akupunkturních bodů odpovídajících bederní oblasti je tento přístup navržen tak, aby kombinoval regenerativní, neuromodulační a analgetické mechanismy, které mohou nabídnout komplexnější řešení pro ty, kteří zůstávají symptomatickými navzdory konvenčním terapiím.

Sekundárními cíli je posoudit dopad intervence na kvalitu života, pacienty hlášené postižení a celkový fyzický výkon, měřeno validovanými nástroji pro hodnocení bolesti a mobility, jako jsou:

• Oswestry Disability Index (ODI)
• Numerická hodnotící škála (NRS)
• Škála BPI (Brief Pain Inventory)
• TUG (Timed UP and Go Functional Low Back Pain Test)
• Roland-Morris (dotazník postižení bolestí v kříži)
• Škála GIC (Global Impression of Change) Bezpečnost a snášenlivost bude sledována hlášením nežádoucích příhod souvisejících s injekcí. Rádi bychom také zjistili, zda léčba na specifických akupunkturních bodech souvisí s rozdílnými účinky, čímž poskytneme počáteční údaje týkající se účinnosti specifické pro body.

Studie si klade za cíl otestovat následující hypotézy:

1. Primární hypotéza: Pacienti léčení proloterapií na standardizovaných lumbálních akupunkturních bodech zaznamenají klinicky znatelné snížení intenzity bolesti a zlepšení funkčních výsledků ve srovnání s těmi, kteří jsou léčeni pouze injekcemi lokálního anestetika.

2. Sekundární hypotézy:

   • Pacienty hlášené skóre postižení a kvality života budou intervencí zlepšeny.
   • Léčba bude bezpečná a dobře snášená s minimálními vedlejšími účinky. Stanovením těchto dobře definovaných cílů a hypotéz tato studie usiluje o poskytnutí robustních důkazů o účinnosti a bezpečnosti kombinované proloterapie pro CNSLBP, což je vysoce potřebná oblast v léčbě chronické muskuloskeletální bolesti.

Design studie Tato studie je prospektivní, jednoduše zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) s cílem určit účinnost kombinované proloterapie u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí v kříži (CNSLBP). Bude zařazeno 60 dospělých účastníků a randomizováno v poměru 1:1 do intervenční skupiny („Prolo skupina“) nebo aktivní kontrolní skupiny („Lido skupina“). Randomizace bude dosažena pomocí počítačem generovaných sekvencí, aby umožnila utajení alokace, minimalizující výběrové zkreslení. Účastníci budou zaslepeni k přidělení skupin, ale klinici, kteří budou aplikovat injekce, nebudou zaslepeni kvůli povaze intervence. Tento jednoduše zaslepený design vyvažuje metodologickou přísnost a praktičnost.

Prolo skupina obdrží injekce hypertonického roztoku dextrózy (15% D-glukóza) s 1% lidokainem, aplikované do až 15 lumbálních akupunkturních bodů na sezení. Lido skupina obdrží injekce 1% lidokainu, stejný postup, jako aktivní komparátor pro kontrolu mechanického účinku jehly a lokálního anestetika. Pro každou injekci bude použita jehla 23G, 25 mm s 1 ml roztoku. Ultrazvukové vedení bude použito pro přesnou identifikaci anatomických cílů, zatímco palpace bude použita k lokalizaci citlivých nebo Ashi bodů v souladu se standardizovaným protokolem.

Léčba bude aplikována ve třech sezeních: jedno výchozí sezení, druhé sezení za dva týdny a třetí sezení za čtyři týdny. Následné návštěvy proběhnou 15, 30 a 90 dní po poslední injekci, aby se zjistily krátkodobé i střednědobé účinky. Design poskytuje příležitost pozorovat kumulativní účinky, časové charakteristiky úlevy od bolesti a funkční změny.

Účastníci Výzkum bude rekrutovat 60 dospělých pacientů s chronickou nespecifickou bolestí v kříži (CNSLBP) jako definovaným stavem přetrvávající lumbální bolesti trvající déle než tři měsíce bez zjevné strukturální, zánětlivé, neoplastické nebo neurologické patologie. Rekrutace bude probíhat doporučením z ambulancí pro léčbu bolesti a praktických lékařů a prostřednictvím cílených reklam ve zdravotních centrech, čímž poskytne reprezentativní vzorek podobný populacím pacientů v reálném životě.

Výchozí měření budou zahrnovat demografické údaje, anamnézu a počáteční skóre bolesti a postižení. Citlivé body budou systematicky mapovány v souladu s jednotným akupunkturním protokolem, aby bylo dosaženo identického cílení při injekci. Účastníkům bude také poskytnuta rada ohledně přípustných souběžných léčeb a budou uložena omezení na zahájení nových intervenčních léčeb nebo změnu současné analgetické terapie během studie.

Tato jasně vymezená populace účastníků zajišťuje, že výzkum zkoumá účinky kombinované proloterapie v reprezentativní kohortě CNSLBP s přísnými bezpečnostními protokoly. Přísná kritéria pro zařazení a vyloučení a metodická výchozí hodnocení umožní přesné měření výsledků léčby a replikovatelnost výsledků.

Postupy intervence Intervenční protokol v této studii je určit účinky kombinované proloterapie aplikované na standardizované lumbální akupunkturní body, sestávající z regenerativních a analgetických procesů. Účastníci budou randomizováni do dvou skupin: Prolo skupina, ve které účastníci obdrží injekce kombinované proloterapie s hypertonickou dextrózou a lidokainem, a Lido skupina, ve které účastníci obdrží pouze injekce lokálního anestetika. Cílem je zjistit, zda aplikace dextrózy poskytuje dodatečnou klinickou hodnotu nad rámec mechanického účinku jehly a účinku lokálního anestetika.

Injekční materiály a příprava

• Prolo skupina: Všichni účastníci obdrží 15% dextrózu (D-glukóza) s 1% lidokainem.
• Lido skupina: Všichni účastníci obdrží pouze 1% lidokain. Roztoky budou připraveny čerstvě ve sterilním prostředí bezprostředně před každým sezením. Všechny injekce jsou 1 ml na místo.

Výběr bodů Injekční místa jsou standardizována na základě modifikovaného akupunkturního protokolu pro nejčastěji používané lumbální body spojené s chronickou bolestí v kříži. Ty zahrnují BL23 (Shenshu), BL25 (Dachangshu), BL31 (Shangliao), BL54 (Zhibian), GV3 (Yaoyangguan), GV4 (Mingmen) a pacientem specifické Ashi body přístupné palpací.

Procedurální kroky

1. Lokalizace: Body budou nalezeny před injekcí pomocí ultrazvuku a palpace.
2. Injekční technika: Jehla bude po antisepsi kůže vložena kolmo do cílového místa a podávaný roztok bude pomalu vstříknut během několika sekund. Jemně použitá manipulace s tkání může usnadnit difuzi.
3. Harmonogram sezení: Subjektům budou podána tři sezení: výchozí injekce jako počáteční sezení, druhé sezení za dva týdny a třetí sezení o čtyři týdny později. Sezení by měla trvat přibližně 25–30 minut.
4. Péče po zákroku: Účastníci budou po injekci 15–20 minut pozorováni kvůli vedlejším účinkům. Bude poskytnuta rutinní péče po zákroku, jako je úprava aktivity a sledování pozdních reakcí.

Měření:

Změna bolesti, měřeno pomocí:

• škály BPI (Brief Pain Inventory): Výchozí hodnocení a d90 po ukončení infiltrací (injekčních sezení). Pacienti jsou požádáni, aby ohodnotili svou bolest na škále od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší možná bolest).
• Numerické hodnotící škály (NRS): 15 minut po každé infiltraci (1., 2. a 3.), d15 a d30 po 3. infiltraci. Toto měření poskytuje validní, citlivé, na pacienta zaměřené měření prožitku bolesti se schopností detekovat klinicky významnou změnu v čase.

Funkční postižení (omezení aktivity způsobené bolestí v kříži), měřeno pomocí:

• Oswestry Disability Index (ODI): Výchozí hodnocení, d15, d30 a d90 po 3. infiltraci. Jedná se o desetipoložkový dotazník vyplňovaný samotným pacientem, pokrývající osobní péči, zvedání, chůzi a společenský život, hodnocený v procentech. Vyšší skóre znamená větší postižení.
• TUG (Timed UP and Go Functional Low Back Pain Test): Výchozí hodnocení, 15 minut před a po 1. infiltraci a d15, d30 a d90 po 3. infiltraci
• Snižování bolesti, délka analgezie a optimismus 24 hodin po ukončení prvního sezení. Snížení bolesti po prvním sezení bude analyzováno jako prediktor zlepšení bolesti 1 měsíc po ukončení 3 sezení.
• Roland-Morris (dotazník postižení bolestí v kříži): Výchozí hodnocení, d15 a d90 po 3. infiltraci
• Škály GIC (Global Impression of Change): d90 po 3. infiltraci. Účastníci poskytnou hodnocení celkové změny na 7bodové Likertově škále, což naznačuje subjektivní posouzení účinnosti léčby.

Bezpečnost a snášenlivost Nežádoucí příhody budou rutinně zaznamenávány na všech sezeních a při následných návštěvách. Menší běžné reakce by měly být krátkodobá bolest nebo modřiny v místě vpichu. Závažné nežádoucí příhody, ačkoli nepravděpodobné vzhledem k minimálně invazivnímu zákroku, budou okamžitě hlášeny a přezkoumány bezpečnostním monitorovacím výborem studie.

Harmonogram hodnocení

• Výchozí stav: Demografie, anamnéza a citlivé body a počáteční dotazníky.
• Během intervence: Skóre NRS před injekcí na každém sezení (týdny 0, 2 a 4) a následné sledování okamžitých nežádoucích příhod.
• Následná návštěva: Celkové přehodnocení 15, 30 a 90 dní po poslední injekci, zahrnující výše uvedené dotazníky a škály.

Kontakt a dotazy 24 hodin po první intervenci.

Tato víceúrovňová hodnotící strategie zajišťuje robustní analýzu krátkodobého a střednědobého dopadu, poskytující rozsáhlý vhled do klinického účinku a bezpečnostního profilu intervence. Studie zachycuje jak objektivní, tak subjektivní léčebnou odpověď kombinací zavedených kvantitativních měření a výsledků hlášených pacienty.

Statistická analýza Design statistické analýzy je zaměřen na kritické vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti kombinované proloterapie v léčbě chronické nespecifické bolesti v kříži (CNSLBP), s náležitým ohledem na transparentnost, reprodukovatelnost a soulad se standardními klinickými výzkumnými metodami.

Výpočet velikosti vzorku Velikost vzorku byla odhadnuta na základě předchozích studií o proloterapii a injekční terapii pro CNSLBP (Maniquis-Smigel 2017; Sirh et al. 2022). Pro řešení potenciálních odpadnutí a zachování dostatečné síly studie bude zahrnuto 60 účastníků rovnoměrně rozdělených mezi Prolo skupinu (dextróza + lidokain) a Lido skupinu (pouze lidokain).

Studie bude probíhat po dobu přibližně 18–24 měsíců s oddělenými fázemi náboru, intervence, následného sledování a analýzy dat. Byl zohledněn čas pro předpokládané míry náboru, retenci mezi účastníky a sekvenční povahu intervenčního protokolu.

Možné přínosy Účastníci studie mohou očekávat různé přínosy z hlediska klinických výsledků. Nejočekávanějším přínosem je snížení závažnosti bolesti hodnocené pomocí Numerické hodnotící škály (NRS), což může zlepšit každodenní fungování a kvalitu života. Sekundární přínosy by mohly zahrnovat zvýšenou mobilitu, snížené postižení měřené Oswestry Disability Index (ODI) a zlepšení fyzického a psychosociálního stavu. Cílené injekce také mají schopnost produkovat lokalizované účinky prostřednictvím modulace senzitizace periferních nervů, opravy tkáně a zlepšení mikrocirkulace v postižené tkáni. Navíc studie vytvoří standardizované protokoly pro kombinovanou proloterapii na běžných akupunkturních bodech, které by byly aplikovatelné v budoucích klinických léčbách a vedly k léčbě chronické bolesti v kříži založené na důkazech. Účastníci budou také profitovat ze strukturovaného vzdělávání, výuky cvičení a poradenství v oblasti životního stylu, které jsou součástí studie a které podpoří rozšířenou praxi samoléčby.

Potenciální rizika Tato terapie neznamená žádná rizika, jelikož je v praxi nesystémová a prováděna za aseptických podmínek. Mírné, obvyklé vedlejší účinky jsou krátkodobé nepohodlí, lehké modřiny nebo bolestivost v místech vpichu. Někteří mohou také zažít dočasný lokální otok nebo erytém. Použití směsi dextrózy a lidokainu má za cíl snížit nepohodlí během injekcí. Závažné komplikace, jako je infekce, krvácení nebo poranění nervu, jsou vysoce nepravděpodobné kvůli povrchovosti injekcí a dodržování přísného aseptického protokolu.

Etické aspekty Zúčastněné osoby budou před poskytnutím písemného souhlasu plně informovány o potenciálních rizicích a přínosech. Studie bude dodržovat přísné etické principy, včetně průběžného bezpečnostního monitorování, práva účastníků kdykoli odstoupit a poskytnutí záchranných terapií v případě nedostatečné odpovědi.

Shrnuto, potenciální přínosy úlevy od bolesti, zvýšené funkčnosti a získání vědeckých informací výrazně převažují nad minimálními a zvládnutelnými riziky intervence, a proto ospravedlňují etické zdůvodnění pro provedení této studie.