Proloterapia w punktach akupunkturowych w przewlekłym nieswoistym bólu dolnej części pleców (cLBP)

Tło i uzasadnienie Przewlekły nieswoisty ból dolnej części pleców (CNSLBP) należy do najczęstszych i najbardziej upośledzających schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego na świecie, z około 60-80% osób rozwijających go w pewnym momencie swojego życia. W przeciwieństwie do specyficznych etiologii bólu pleców, np. złamania, infekcji lub radikulopatii, CNSLBP nie ma wyraźnie diagnozowalnej przyczyny patologicznej lub strukturalnej. Mimo to często prowadzi do przewlekłego bólu, niepełnosprawności funkcjonalnej i obniżenia jakości życia. Ekonomiczne obciążenie CNSLBP wykracza poza pacjenta, obejmując wysokie koszty społeczno-ekonomiczne związane z konsumpcją opieki zdrowotnej, utratą produktywności i absencją związaną z niepełnosprawnością. Pomimo szerokiego stosowania konwencjonalnych metod leczenia, np. farmakologicznych, fizjoterapii i interwencji, większość pacjentów uzyskuje jedynie tymczasową lub częściową ulgę, co wskazuje na pilną potrzebę ulepszonego długoterminowego schematu postępowania.

Tradycyjne zachodnie interwencje medyczne mają tendencję do adresowania przyczyn zapalnych lub strukturalnych, a konwencjonalna farmakoterapia zazwyczaj zapewnia przejściową ulgę w objawach o ograniczonym czasie trwania. NLPZ, środki zwiotczające mięśnie i opioidy mogą łagodzić ostre objawy, ale mają działania niepożądane i niewielką długoterminową skuteczność. Podobnie, terapie interwencyjne, tj. iniekcje steroidów nadtwardówkowych lub ablacja częstotliwością radiową, mogą być ukierunkowane na specyficzne struktury anatomiczne, ale nie adresują wieloczynnikowej przyczyny CNSLBP i wynikającej z niej nawrotowości lub przewlekłości bólu. Terapie komplementarne, np. ćwiczenia, terapia poznawczo-behawioralna i akupunktura, są niespójnie skuteczne, a ich integracja z głównym nurtem praktyki klinicznej jest często zakłócana przez złożoność, koszt lub potrzebę specjalistycznego szkolenia.

Proloterapia, czyli terapia proliferacyjna, jest nową terapią regeneracyjną na przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy. Wstrzyknięcia hipertonicznego roztworu dekstrozy w pobliżu więzadeł, ścięgien i tkanek okołostawowych mają, według hipotezy, wzmacniać miejscową naprawę tkanki, produkcję kolagenu i modulację neurogennego zapalenia w proloterapii dekstrozą. Ukierunkowane iniekcje, według ostatnich badań, zmniejszają ból i poprawiają funkcję, szczególnie w przewlekłym bólu dolnej części pleców opornym na konwencjonalne leczenie. Warto zauważyć, że wiele miejsc anatomicznych leczonych proloterapią to również punkty akupunkturowe, które, jak wykazano, wpływają na fizjologię neuro-naczyniową, uwalnianie endogennych opioidów i systemy modulacji bólu. To nakładanie się stanowi unikalne miejsce dla konwergencji mechanistycznych korzyści obu interwencji.

Pomimo zachęcających wczesnych ustaleń, niewiele badań systematycznie oceniało skuteczność proloterapii u pacjentów z CNSLBP. Nie ma wielu dowodów wspierających proloterapię; dlatego nie jest ona szeroko praktykowana. Miejsce leczenia również nie jest jednolite. Dlatego chcemy przeprowadzić to badanie, jako sposób na ustalenie, czy protokół proloterapii do i z powszechnie uznawanych punktów akupunkturowych lędźwiowych może zapewnić klinicznie znaczące zmniejszenie nasilenia bólu i poprawę zdolności funkcjonalnej, a tym samym zaspokoić niezwykle ważną niezaspokojoną potrzebę w leczeniu przewlekłego bólu dolnej części pleców.

Cele i hipotezy badania Głównym celem badania jest określenie klinicznej skuteczności kombinowanej proloterapii podawanej do standaryzowanych punktów akupunkturowych w leczeniu dorosłych z przewlekłym nieswoistym bólem dolnej części pleców (CNSLBP). W szczególności chcemy ustalić, czy interwencja ma znaczący wpływ na zmniejszenie intensywności bólu i poprawę zdolności funkcjonalnej w porównaniu z samodzielnym stosowaniem iniekcji środka znieczulającego miejscowo. Poprzez stymulację punktów akupunkturowych odpowiadających okolicy lędźwiowej, to podejście ma na celu połączenie mechanizmów regeneracyjnych, neuromodulacyjnych i przeciwbólowych, które mogą oferować bardziej kompleksowe rozwiązanie dla osób pozostających objawowymi pomimo konwencjonalnych terapii.

Celami drugorzędnymi jest ocena wpływu interwencji na jakość życia, zgłaszaną przez pacjenta niepełnosprawność i ogólną wydolność fizyczną, mierzoną za pomocą zwalidowanych narzędzi oceny bólu i mobilności, takich jak:

• Wskaźnik Niepełnosprawności Oswestry (ODI)
• Numeryczna Skala Oceny (NRS)
• Skala BPI (Krótki Inwentarz Bólu)
• Test TUG (Timed UP and Go Functional Low Back Pain Test)
• Kwestionariusz Roland-Morris (Kwestionariusz niepełnosprawności z powodu bólu dolnej części pleców)
• Skala GIC (Globalne Wrażenie Zmiany) Bezpieczeństwo i tolerancja będą monitorowane poprzez zgłaszanie zdarzeń niepożądanych związanych z iniekcjami. Chcemy również ustalić, czy leczenie w specyficznych punktach akupunkturowych jest powiązane z różnymi efektami, dostarczając tym samym wstępnych danych dotyczących skuteczności specyficznej dla punktu.

Badanie ma na celu przetestowanie następujących hipotez:

1. Hipoteza główna: Pacjenci leczeni proloterapią w standaryzowanych punktach akupunkturowych lędźwiowych doświadczą klinicznie zauważalnego zmniejszenia intensywności bólu i poprawy wyników funkcjonalnych w porównaniu z osobami leczonymi samodzielnymi iniekcjami środka znieczulającego miejscowo.

2. Hipotezy drugorzędne:

   • Zgłaszane przez pacjenta wyniki niepełnosprawności i jakości życia zostaną poprawione przez interwencję.
   • Leczenie będzie bezpieczne i dobrze tolerowane z minimalnymi efektami ubocznymi. Poprzez określenie tych dobrze zdefiniowanych celów i hipotez, to badanie stara się dostarczyć solidnych dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo kombinowanej proloterapii dla CNSLBP, obszaru bardzo potrzebnego w leczeniu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego.

Projekt badania To badanie to prospektywne, pojedynczo zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane (RCT) mające na celu określenie skuteczności kombinowanej proloterapii u pacjentów z przewlekłym nieswoistym bólem dolnej części pleców (CNSLBP). 60 dorosłych uczestników zostanie włączonych i zrandomizowanych w stosunku 1:1 do grupy interwencyjnej ("Grupa Prolo") lub aktywnej grupy kontrolnej ("Grupa Lido"). Randomizacja zostanie osiągnięta przy użyciu komputerowo generowanych sekwencji, aby umożliwić ukrycie alokacji, minimalizując błąd selekcji. Uczestnicy będą zaślepieni co do przydziału do grup, ale klinicyści podający iniekcje nie będą zaślepieni ze względu na charakter interwencji. Ten pojedynczo zaślepiony projekt równoważy rygory metodologiczne i praktyczność.

Grupa Prolo otrzyma iniekcje hipertonicznego roztworu dekstrozy (15% D-glukozy) z 1% lidokainą, wstrzykiwane do maksymalnie 15 punktów akupunkturowych lędźwiowych na sesję. Grupa Lido otrzyma iniekcje 1% lidokainy, ten sam zabieg, jako aktywny komparator kontrolujący efekty mechaniczne igły i działania środka znieczulającego miejscowo. Do każdej iniekcji zostanie użyta igła 23G, 25 mm z 1 ml roztworu. W celu dokładnego zidentyfikowania celów anatomicznych zostanie zastosowane prowadzenie ultrasonograficzne, podczas gdy palpacja będzie używana do zlokalizowania punktów tkliwych lub Ashi zgodnie ze standaryzowanym protokołem.

Leczenie będzie podawane w trzech sesjach: jedna sesja wyjściowa, druga sesja po dwóch tygodniach i trzecia sesja po czterech tygodniach. Wizyty kontrolne będą miały miejsce 15, 30 i 90 dni po ostatniej iniekcji, aby określić zarówno krótko-, jak i średnioterminowe efekty. Projekt daje możliwość obserwacji efektów kumulacyjnych, czasowych charakterystyk ulgi w bólu i zmiany funkcjonalnej.

Uczestnicy Badanie zrekrutuje 60 dorosłych pacjentów z przewlekłym nieswoistym bólem dolnej części pleców (CNSLBP) jako zdefiniowanym stanem uporczywego bólu lędźwiowego trwającego dłużej niż trzy miesiące bez widocznej patologii strukturalnej, zapalnej, nowotworowej lub neurologicznej. Rekrutacja będzie odbywać się poprzez skierowania z poradni bólu ambulatoryjnego i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz poprzez ukierunkowane reklamy w ośrodkach zdrowia, zapewniając reprezentatywną próbę podobną do rzeczywistych populacji pacjentów.

Pomiary wyjściowe będą obejmować dane demograficzne, historię medyczną oraz początkowe wyniki bólu i niepełnosprawności. Punkty tkliwe będą systematycznie mapowane zgodnie z jednolitym protokołem akupunktury, tak aby osiągnąć identyczne celowanie podczas iniekcji. Uczestnicy otrzymają również porady dotyczące dopuszczalnych terapii towarzyszących, a na rozpoczęcie nowych terapii interwencyjnych lub modyfikację obecnej terapii przeciwbólowej podczas badania zostaną nałożone ograniczenia.

Ta wyraźnie określona populacja uczestników zapewnia, że badanie bada efekty kombinowanej proloterapii w reprezentatywnej kohorcie CNSLBP z rygorystycznymi protokołami bezpieczeństwa. Ścisłe kryteria włączenia i wykluczenia oraz metodyczne oceny wyjściowe pozwolą na dokładny pomiar wyników leczenia i powtarzalność wyników.

Procedury interwencyjne Protokół interwencji w tym badaniu ma na celu określenie efektów kombinowanej proloterapii wstrzykiwanej w standaryzowane punkty akupunkturowe lędźwiowe, składające się z procesów regeneracyjnych i przeciwbólowych. Dwie grupy będą randomizowane dla uczestników: Grupa Prolo, w której uczestnicy będą otrzymywać iniekcje kombinowanej proloterapii z hipertoniczną dekstrozą i lidokainą, oraz Grupa Lido, w której uczestnicy będą otrzymywać samodzielne iniekcje środka znieczulającego miejscowo. Celem jest sprawdzenie, czy podanie dekstrozy zapewnia dodatkową wartość kliniczną poza mechanicznymi efektami igły i działaniem środka znieczulającego miejscowo.

Materiały i przygotowanie iniekcji

• Grupa Prolo: Wszyscy uczestnicy otrzymają 15% dekstrozę (D-glukozę) z 1% lidokainą.
• Grupa Lido: Wszyscy uczestnicy otrzymają samą 1% lidokainę. Roztwory będą przygotowywane na świeżo w sterylnym środowisku bezpośrednio przed każdą sesją. Wszystkie iniekcje to 1 ml na lokalizację.

Wybór punktów Miejsca iniekcji są standaryzowane na podstawie zmodyfikowanego protokołu punktów akupunkturowych dla najszerzej stosowanych punktów lędźwiowych związanych z przewlekłym bólem dolnej części pleców. Obejmują one BL23 (Shenshu), BL25 (Dachangshu), BL31 (Shangliao), BL54 (Zhibian), GV3 (Yaoyangguan), GV4 (Mingmen) oraz specyficzne dla pacjenta punkty Ashi dostępne przez palpację.

Kroki proceduralne

1. Lokalizacja: Punkty będą znajdowane przed iniekcją za pomocą ultrasonografii i palpacji.
2. Technika iniekcji: Igła zostanie wprowadzona prostopadle do miejsca docelowego, po antyseptyce skóry, a roztwór do podania zostanie wstrzyknięty powoli w ciągu kilku sekund. Delikatnie stosowana manipulacja tkanką może ułatwić dyfuzję.
3. Harmonogram sesji: Będą trzy sesje podawane uczestnikom: iniekcja wyjściowa jako sesja początkowa, druga sesja po dwóch tygodniach i trzecia sesja cztery tygodnie później. Sesje powinny trwać około 25-30 minut.
4. Opieka po zabiegu: Uczestnicy będą obserwowani przez 15-20 minut po iniekcji pod kątem efektów ubocznych. Zostanie zapewniona rutynowa opieka po zabiegu, taka jak modyfikacja aktywności i czujne oczekiwanie na późne reakcje.

Pomiary:

Zmiana bólu, mierzona poprzez:

• skalę BPI (Krótki Inwentarz Bólu): Ocena wyjściowa i d90 po zakończeniu infiltracji (sesji iniekcji). Pacjentów prosi się o ocenę bólu w skali od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy możliwy ból).
• Numeryczną Skalę Oceny (NRS): 15 minut po każdej infiltracji (1., 2. i 3.), d15 i d30 po 3. infiltracji. Ten pomiar zapewnia ważną, wrażliwą, zorientowaną na pacjenta miarę doświadczenia bólu z możliwością wykrycia klinicznie znaczącej zmiany w czasie.

Niepełnosprawność funkcjonalna (ograniczenia aktywności z powodu bólu dolnej części pleców), mierzona poprzez:

• Wskaźnik Niepełnosprawności Oswestry (ODI): Ocena wyjściowa, d15, d30 i d90 po 3. infiltracji. Jest to dziesięciopunktowy kwestionariusz samodzielnie wypełniany, obejmujący opiekę osobistą, podnoszenie, chodzenie i życie społeczne, oceniany w procentach. Wyższy wynik wskazuje na większą niepełnosprawność.
• Test TUG (Timed UP and Go Functional Low Back Pain Test): Ocena wyjściowa, 15 minut przed i po 1. infiltracji oraz d15, d30 i d90 po 3. infiltracji
• Redukcja bólu, czas trwania analgezji i optymizm 24h po zakończeniu pierwszej sesji. Redukcja bólu po pierwszej sesji będzie analizowana jako predyktor poprawy bólu 1 miesiąc po zakończeniu 3 sesji.
• Kwestionariusz Roland-Morris (Kwestionariusz niepełnosprawności z powodu bólu dolnej części pleców): Ocena wyjściowa, d15 i d90 po 3. infiltracji
• Skalę GIC (Globalne Wrażenie Zmiany): d90 po 3. infiltracji. Uczestnicy podadzą ocenę ogólnej zmiany na 7-punktowej skali Likerta, wskazując subiektywną ocenę skuteczności leczenia.

Bezpieczeństwo i tolerancja Zdarzenia niepożądane będą rejestrowane rutynowo na wszystkich sesjach i wizytach kontrolnych. Drobne, powszechne reakcje to krótkotrwały ból w miejscu iniekcji lub siniak. Poważne zdarzenia niepożądane, choć mało prawdopodobne ze względu na minimalnie inwazyjną procedurę, będą zgłaszane natychmiast i przeglądane przez komitet monitorujący bezpieczeństwo badania.

Harmonogram ocen

• Wyjściowo: Dane demograficzne, historia medyczna oraz punkty tkliwe i początkowe kwestionariusze.
• Podczas interwencji: Wyniki NRS przed iniekcją na każdej sesji (tygodnie 0, 2 i 4) i kontrola natychmiastowych zdarzeń niepożądanych.
• Kontrola: Globalna ponowna ocena 15, 30 i 90 dni po ostatniej iniekcji, obejmująca wspomniane kwestionariusze i skale.

Kontakt i pytania 24h po pierwszej interwencji.

Ta wielopoziomowa strategia oceny zapewnia solidną analizę krótko- i średnioterminowego wpływu, dostarczając obszernych informacji na temat efektu klinicznego i profilu bezpieczeństwa interwencji. Badanie uchwyci zarówno obiektywną, jak i subiektywną odpowiedź na leczenie dzięki połączeniu ustalonych miar ilościowych i wyników zgłaszanych przez pacjentów.

Analiza statystyczna Projekt analizy statystycznej jest ukierunkowany na krytyczną ocenę bezpieczeństwa i skuteczności kombinowanej proloterapii w leczeniu przewlekłego nieswoistego bólu dolnej części pleców (CNSLBP), z właściwym uwzględnieniem przejrzystości, powtarzalności i zgodności ze standardowymi metodami badań klinicznych.

Obliczenie wielkości próby Wielkość próby została oszacowana na podstawie poprzednich badań dotyczących proloterapii i terapii iniekcyjnej dla CNSLBP (Maniquis-Smigel 2017; Sirh i in. 2022). Aby uwzględnić potencjalne wycofania i zachować wystarczającą moc, badanie obejmie 60 uczestników podzielonych równomiernie między Grupę Prolo (dekstroza + lidokaina) i Grupę Lido (samą lidokainę).

Badanie będzie prowadzone przez około 18-24 miesiące z oddzielnymi fazami rekrutacji, interwencji, kontroli i analizy danych. Czas został uwzględniony dla przewidywanych wskaźników rekrutacji, retencji wśród uczestników oraz sekwencyjnego charakteru protokołu interwencji.

Możliwe korzyści Uczestnicy badania mogą oczekiwać różnych korzyści w zakresie wyników klinicznych. Najbardziej oczekiwaną korzyścią jest zmniejszenie nasilenia bólu ocenianego za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS), co może poprawić codzienne funkcjonowanie i jakość życia. Korzyści drugorzędne mogą obejmować poprawę mobilności, zmniejszenie niepełnosprawności mierzonej za pomocą Wskaźnika Niepełnosprawności Oswestry (ODI) oraz poprawę stanu fizycznego i psychospołecznego. Ukierunkowane iniekcje mają również zdolność do wywoływania lokalnych efektów poprzez modulację obwodowej sensytyzacji nerwowej, naprawę tkanki i poprawę mikrokrążenia w dotkniętej tkance. Ponadto, badanie stworzy standaryzowane protokoły dla kombinowanej proloterapii w powszechnych punktach akupunkturowych, które będą miały zastosowanie w przyszłych leczeniach klinicznych i zaowocują praktykami opartymi na dowodach w leczeniu przewlekłego bólu dolnej części pleców. Uczestnicy skorzystają również ze strukturyzowanej edukacji, nauki ćwiczeń i poradnictwa dotyczącego stylu życia, będących częścią badania, które będą wspierać długoterminową praktykę samodzielnego zarządzania.

Potencjalne ryzyka Ta terapia nie wiąże się z żadnym ryzykiem, będąc niesystemową w praktyce i wykonywaną w warunkach aseptycznych. Drobne, zwykłe efekty uboczne to krótkotrwały dyskomfort, lekkie siniaki lub bolesność w miejscach iniekcji. Niektórzy mogą również doświadczyć tymczasowego miejscowego obrzęku lub rumienia. Stosowanie mieszaniny dekstrozy i lidokainy ma na celu zmniejszenie dyskomfortu podczas iniekcji. Poważne powikłania, takie jak infekcja, krwawienie lub uszkodzenie nerwu, są wysoce mało prawdopodobne ze względu na powierzchowność iniekcji i przestrzeganie ścisłego protokołu aseptycznego.

Zagadnienia etyczne Uczestniczące osoby będą w pełni poinformowane o potencjalnych ryzykach i korzyściach przed udzieleniem pisemnej zgody. Badanie będzie przestrzegać ścisłych zasad etycznych, w tym ciągłego monitorowania bezpieczeństwa, prawa uczestników do wycofania się w dowolnym momencie oraz zapewnienia terapii ratunkowych w przypadku niewystarczającej odpowiedzi.

Podsumowując, potencjalne korzyści z ulgi w bólu, poprawy funkcjonowania i zysku w wiedzy naukowej znacznie przewyższają minimalne i możliwe do opanowania ryzyka interwencji, a zatem uzasadniają etyczne uzasadnienie przeprowadzenia tego badania.