Prolotherapie an Akupunkturpunkten bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen (cLBP)

Hintergrund und Begründung Chronische unspezifische Kreuzschmerzen (CNSLBP) zählen zu den häufigsten und beeinträchtigendsten muskuloskelettalen Erkrankungen weltweit, wobei etwa 60-80 % der Menschen sie irgendwann im Laufe ihres Lebens entwickeln. Im Gegensatz zu spezifischen Ursachen für Rückenschmerzen, z. B. Fraktur, Infektion oder Radikulopathie, hat CNSLBP keine eindeutig diagnostizierbare pathologische oder strukturelle Ursache. Dennoch führt es oft zu chronischen Schmerzen, funktioneller Beeinträchtigung und verminderter Lebensqualität. Die wirtschaftliche Belastung durch CNSLBP geht über den Patienten hinaus, mit hohen sozioökonomischen Kosten im Gesundheitswesen, Produktivitätsverlusten und krankheitsbedingten Fehlzeiten. Trotz umfangreicher Anwendung konventioneller Behandlungen, z. B. pharmakologischer Therapien, Physiotherapie und Interventionen, werden die meisten Patienten nur vorübergehend oder teilweise gelindert, was auf einen dringenden Bedarf an einem verbesserten Langzeitmanagement-Regime hinweist.

Traditionelle westliche medizinische Interventionen neigen dazu, entzündliche oder strukturelle Ursachen anzugehen, und konventionelle Pharmakotherapie bietet im Allgemeinen nur vorübergehende Symptomlinderung von begrenzter Dauer. NSAIDs, Muskelrelaxantien und Opioide können akute Symptome lindern, sind jedoch nebenwirkungsbehaftet und von geringer Langzeitwirksamkeit. Ebenso können interventionelle Therapien, z. B. epidurale Steroidinjektionen oder Radiofrequenzablation, auf spezifische anatomische Strukturen abzielen, aber nicht die multifaktorielle Ursache von CNSLBP und die daraus resultierende Wiederkehr oder Chronizität der Schmerzen angehen. Komplementäre Behandlungen, z. B. Bewegung, kognitive Verhaltenstherapie und Akupunktur, sind uneinheitlich wirksam, und die Integration in die klinische Praxis wird häufig durch Komplexität, Kosten oder die Notwendigkeit spezieller Schulungen behindert.

Prolotherapie, auch proliferative Therapie genannt, ist eine neue regenerative Therapie für chronische muskuloskelettale Schmerzen. Hypertonische Dextroselösungsinjektionen in der Nähe von Bändern, Sehnen und periartikulärem Gewebe sollen bei der Dextrose-Prolotherapie die lokale Gewebereparatur, die Kollagenproduktion und die Modulation der neurogenen Entzündung fördern. Gezielte Injektionen, basierend auf neueren Studien, reduzieren Schmerzen und verbessern die Funktion, insbesondere bei chronischen Kreuzschmerzen, die gegen konventionelle Behandlung resistent sind. Bemerkenswert ist, dass viele der mit Prolotherapie behandelten anatomischen Stellen auch Akupunkturpunkte sind, von denen gezeigt wurde, dass sie die neurovaskuläre Physiologie, die Freisetzung endogener Opioide und schmerzmodulatorische Systeme beeinflussen. Diese Überschneidung bietet eine einzigartige Gelegenheit für das Zusammenwirken der mechanistischen Vorteile beider Interventionen.

Trotz ermutigender früherer Ergebnisse haben nur wenige Studien die Wirksamkeit von Prolotherapie bei Patienten mit CNSLBP systematisch bewertet. Es gibt nicht viel Evidenz, die Prolotherapie unterstützt; deshalb wird sie nicht weit verbreitet praktiziert. Die Behandlungsstellen sind auch nicht einheitlich. Deshalb möchten wir diese Studie durchführen, um herauszufinden, ob das Protokoll der Prolotherapie an und von allgemein anerkannten lumbalen Akupunkturpunkten klinisch bedeutsame Reduktionen der Schmerzintensität und Verbesserungen der Funktionsfähigkeit bieten kann und somit einen hochwichtigen ungedeckten Bedarf in der Behandlung chronischer Kreuzschmerzen adressiert.

Studienziele und Hypothesen Das primäre Studienziel ist die Bestimmung der klinischen Wirksamkeit von kombinatorischer Prolotherapie-Injektion, verabreicht an standardisierte Akupunkturpunkte, für das Management von Erwachsenen mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen (CNSLBP). Insbesondere möchten wir feststellen, ob die Intervention einen signifikanten Einfluss auf die Reduktion der Schmerzintensität und die Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Vergleich zur alleinigen Verwendung von Lokalanästhetika-Injektionen hat. Durch die Stimulation von Akupunkturpunkten, die der Lendenregion entsprechen, ist dieser Ansatz darauf ausgelegt, regenerative, neuromodulatorische und analgetische Mechanismen zu kombinieren, die eine umfassendere Lösung für diejenigen bieten können, die trotz konventioneller Therapien symptomatisch bleiben.

Sekundäre Ziele sind die Bewertung der Auswirkungen der Intervention auf Lebensqualität, patientenberichtete Behinderung und globale körperliche Leistungsfähigkeit, gemessen durch validierte Instrumente zur Schmerz- und Mobilitätsbewertung, wie:

• der Oswestry Disability Index (ODI)
• die Numerische Rating-Skala (NRS)
• die BPI (Brief Pain Inventory) Skala
• der TUG (Timed UP and Go Functional Low Back Pain Test)
• der Roland-Morris (Kreuzschmerz-Behinderungsfragebogen)
• die GIC (Global Impression of Change) Skala. Sicherheit und Verträglichkeit werden durch die Meldung injektionsbezogener unerwünschter Ereignisse verfolgt. Wir möchten auch feststellen, ob die Behandlung an spezifischen Akupunkturpunkten mit unterschiedlichen Effekten verbunden ist, wodurch erste Daten zur punktspezifischen Wirksamkeit geliefert werden.

Die Studie zielt darauf ab, folgende Hypothesen zu testen:

1. Primäre Hypothese: Die mit Prolotherapie an standardisierten lumbalen Akupunkturpunkten behandelten Patienten werden im Vergleich zu denjenigen, die nur mit Lokalanästhetika-Injektionen behandelt werden, eine klinisch wahrnehmbare Reduktion der Schmerzintensität und verbesserte funktionelle Ergebnisse erfahren.

2. Sekundäre Hypothesen:

   • Patientenberichtete Behinderungs- und Lebensqualitätsscores werden durch die Intervention verbessert.
   • Die Behandlung wird sicher und gut verträglich sein mit minimalen Nebenwirkungen. Durch die Festlegung dieser klar definierten Ziele und Hypothesen strebt diese Studie an, robuste Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit von kombinatorischer Prolotherapie für CNSLBP zu liefern, einem dringend benötigten Bereich im Management chronischer muskuloskelettaler Schmerzen.

Studiendesign Diese Studie ist eine prospektive, einfachblinde, randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit dem Ziel, die Wirksamkeit von kombinatorischer Prolotherapie bei Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen (CNSLBP) zu bestimmen. 60 erwachsene Teilnehmer werden rekrutiert und im Verhältnis 1:1 randomisiert zur Interventionsgruppe ("Prolo-Gruppe") oder aktiven Kontrollgruppe ("Lido-Gruppe"). Die Randomisierung wird unter Verwendung computergenerierter Sequenzen erreicht, um die Zuteilungsverdeckung zu ermöglichen und Selektionsbias zu minimieren. Die Teilnehmer werden bezüglich der Gruppenzuteilung verblindet, aber die Kliniker, die die Injektionen verabreichen, werden aufgrund der Art der Intervention nicht verblindet. Dieses einfachblinde Design balanciert methodische Strenge und Praktikabilität.

Die Prolo-Gruppe wird Injektionen von hypertonischer Dextroselösung (15% D-Glukose) mit 1% Lidocain erhalten, injiziert in bis zu 15 lumbale Akupunkturpunkte pro Sitzung. Die Lido-Gruppe wird Injektionen von 1% Lidocain erhalten, das gleiche Verfahren, als aktiver Vergleich, um mechanische Nadeln- und Lokalanästhetika-Effekte zu kontrollieren. Für jede Injektion wird eine 23G, 25 mm Nadel mit 1 ml Lösung verwendet. Ultraschallführung wird eingesetzt, um anatomische Ziele genau zu identifizieren, während Palpation verwendet wird, um empfindliche oder Ashi-Punkte gemäß dem standardisierten Protokoll zu lokalisieren.

Die Behandlung wird in drei Sitzungen verabreicht: eine Basissitzung, eine zweite Sitzung nach zwei Wochen und eine dritte Sitzung nach vier Wochen. Nachuntersuchungen werden 15, 30 und 90 Tage nach der letzten Injektion durchgeführt, um sowohl kurz- als auch mittelfristige Effekte zu bestimmen. Das Design bietet die Möglichkeit, kumulative Effekte, zeitliche Charakteristiken der Schmerzlinderung und funktionelle Veränderungen zu beobachten.

Teilnehmer Die Forschung wird 60 erwachsene Patienten mit chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen (CNSLBP) rekrutieren, definiert als anhaltende Lendenschmerzen von mehr als drei Monaten Dauer ohne erkennbare strukturelle, entzündliche, neoplastische oder neurologische Pathologie. Die Rekrutierung erfolgt durch Überweisung von ambulanten Schmerzkliniken und Hausärzten sowie durch gezielte Werbung in Gesundheitszentren, wodurch eine repräsentative Stichprobe ähnlich realer Patientengruppen bereitgestellt wird.

Basismessungen umfassen demografische Daten, Krankengeschichte und initiale Schmerz- und Behinderungsscores. Empfindliche Punkte werden systematisch gemäß dem einheitlichen Akupunkturprotokoll kartiert, sodass bei der Injektion identische Zielsetzung erreicht wird. Den Teilnehmern wird auch Beratung zu erlaubten begleitenden Behandlungen gegeben, und es werden Grenzen für den Beginn neuer interventioneller Behandlungen oder Änderungen der aktuellen analgetischen Therapie während der Studie auferlegt.

Diese klar abgegrenzte Teilnehmerpopulation stellt sicher, dass die Forschung die Effekte von kombinatorischer Prolotherapie in einer repräsentativen CNSLBP-Kohorte mit rigorosen Sicherheitsprotokollen untersucht. Strikte Ein- und Ausschlusskriterien und methodische Basisbewertungen ermöglichen eine genaue Messung der Behandlungsergebnisse und die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse.

Interventionsverfahren Das Interventionsprotokoll in dieser Studie dient der Bestimmung der Effekte von kombinatorischer Prolotherapie, injiziert an standardisierten lumbalen Akupunkturpunkten, bestehend aus regenerativen und analgetischen Prozessen. Zwei Gruppen werden für Teilnehmer randomisiert: die Prolo-Gruppe, in der die Teilnehmer mit kombinatorischer Prolotherapie mit hypertonischer Dextrose und Lidocain injiziert werden, und die Lido-Gruppe, in der Teilnehmer nur mit Lokalanästhetika-Injektionen injiziert werden. Der Zweck ist zu sehen, ob die Verabreichung von Dextrose zusätzlichen klinischen Wert über mechanische Nadeln-Effekte und Lokalanästhetika-Wirkung hinaus bietet.

Injektionsmaterialien und -vorbereitung

• Prolo-Gruppe: Alle Teilnehmer erhalten 15% Dextrose (D-Glukose) mit 1% Lidocain.
• Lido-Gruppe: Alle Teilnehmer erhalten 1% Lidocain allein. Lösungen werden frisch in einer sterilen Umgebung unmittelbar vor jeder Sitzung zubereitet. Alle Injektionen sind 1 ml pro Stelle.

Punktauswahl Injektionsstellen sind standardisiert basierend auf einem modifizierten Akupunkturpunktprotokoll für die am weitesten verbreiteten lumbalen Punkte, die mit chronischen Kreuzschmerzen assoziiert sind. Diese umfassen BL23 (Shenshu), BL25 (Dachangshu), BL31 (Shangliao), BL54 (Zhibian), GV3 (Yaoyangguan), GV4 (Mingmen) und patientenspezifische Ashi-Punkte, die durch Palpation ermittelt werden.

Verfahrensschritte

1. Lokalisierung: Punkte werden vor der Injektion mittels Ultraschall und Palpation gefunden.
2. Injektionstechnik: Die Nadel wird nach Hautantiseptik senkrecht in die Zielstelle eingeführt, und die zu verabreichende Lösung wird langsam über einige Sekunden injiziert. Sanft angewendete Gewebemanipulation kann die Diffusion erleichtern.
3. Sitzungsplan: Es werden drei Sitzungen für die Probanden verabreicht: eine Basislinieninjektion als erste Sitzung, die zweite Sitzung in zwei Wochen und die dritte Sitzung vier Wochen später. Die Sitzungen sollten etwa 25-30 Minuten dauern.
4. Nachbehandlung: Die Teilnehmer werden 15-20 Minuten nach der Injektion auf Nebenwirkungen beobachtet. Routine-Nachbehandlung, wie Aktivitätsmodifikation und abwartende Beobachtung für späte Reaktionen, wird bereitgestellt.

Messungen:

Veränderung der Schmerzen, gemessen durch:

• die BPI (Brief Pain Inventory) Skala: Basisbewertung und d90 nach Ende der Infiltrationen (Injektionssitzungen). Patienten werden gebeten, ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (schlimmste vorstellbare Schmerzen) zu bewerten.
• die Numerische Rating-Skala (NRS): 15 Minuten nach jeder Infiltration (1., 2. und 3.), d15 und d30 nach der 3. Infiltration. Dieses Maß bietet eine valide, sensitive, patientenzentrierte Messung der Schmerzerfahrung mit der Fähigkeit, klinisch signifikante Veränderungen über die Zeit zu erkennen.

Funktionelle Behinderung (Aktivitätseinschränkungen aufgrund von Kreuzschmerzen), gemessen durch:

• den Oswestry Disability Index (ODI): Basisbewertung, d15, d30 und d90 nach der 3. Infiltration. Es ist ein zehn Punkte umfassender, selbstauszufüllender Fragebogen, der persönliche Pflege, Heben, Gehen und Sozialleben abdeckt, bewertet in Prozent. Ein höherer Score zeigt mehr Behinderung an.
• den TUG (Timed UP and Go Functional Low Back Pain Test): Basisbewertung, 15 Minuten vor und nach der 1. Infiltration und d15, d30 und d90 nach der 3. Infiltration
• Schmerzreduktion, Dauer der Analgesie und Optimismus 24h nach Ende der ersten Sitzung. Die Schmerzreduktion nach der ersten Sitzung wird als Prädiktor für die Schmerzverbesserung 1 Monat nach Ende der 3 Sitzungen analysiert.
• den Roland-Morris (Kreuzschmerz-Behinderungsfragebogen): Basisbewertung, d15 und d90 nach der 3. Infiltration
• die GIC (Global Impression of Change) Skala: d90 nach der 3. Infiltration. Teilnehmer geben eine Bewertung der Gesamtveränderung auf einer 7-Punkte-Likert-Skala an, was eine subjektive Einschätzung der Wirksamkeit der Behandlung darstellt.

Sicherheit und Verträglichkeit Unerwünschte Ereignisse werden routinemäßig bei allen Sitzungen und Nachuntersuchungen aufgezeichnet. Kleine häufige Reaktionen sollten kurz anhaltende Injektionsstellenschmerzen oder Blutergüsse sein. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse, obwohl unwahrscheinlich angesichts des minimalinvasiven Verfahrens, werden sofort gemeldet und vom Sicherheitsüberwachungsausschuss der Studie überprüft.

Bewertungsplan

• Basislinie: Demografie, Krankengeschichte, empfindliche Punkte und initiale Fragebögen.
• Während der Intervention: Prä-Injektion NRS-Scores bei jeder Sitzung (Wochen 0, 2 und 4) und Nachbeobachtung für unmittelbare unerwünschte Ereignisse.
• Nachuntersuchung: Globale Neubewertung an Tag 15, 30 und 90 nach der letzten Injektion, umfassend die oben genannten Fragebögen und Skalen.

Kontakt und Fragen 24h nach der ersten Intervention.

Diese mehrstufige Bewertungsstrategie gewährleistet eine robuste Analyse der kurz- und mittelfristigen Auswirkungen und bietet umfassende Einblicke in den klinischen Effekt und das Sicherheitsprofil der Intervention. Die Studie erfasst sowohl objektive als auch subjektive Behandlungsantworten mit der Kombination etablierter quantitativer Maße und patientenberichteter Ergebnisse.

Statistische Analyse Das statistische Analysedesign ist darauf ausgelegt, die Sicherheit und Wirksamkeit von kombinatorischer Prolotherapie bei der Behandlung chronischer unspezifischer Kreuzschmerzen (CNSLBP) kritisch zu bewerten, mit angemessener Berücksichtigung von Transparenz, Reproduzierbarkeit und Übereinstimmung mit standardisierten klinischen Forschungsmethoden.

Stichprobengrößenberechnung Die Stichprobengröße wurde basierend auf früheren Studien zu Prolotherapie und Injektionstherapie für CNSLBP geschätzt (Maniquis-Smigel 2017; Sirh et al. 2022). Um potenzielle Ausfälle zu adressieren und ausreichende Power beizubehalten, wird die Studie 60 Teilnehmer umfassen, gleichmäßig aufgeteilt zwischen der Prolo-Gruppe (Dextrose + Lidocain) und der Lido-Gruppe (nur Lidocain).

Die Studie wird über einen Zeitraum von etwa 18-24 Monaten durchgeführt mit separaten Phasen der Rekrutierung, Intervention, Nachuntersuchung und Datenanalyse. Zeit wurde eingeplant für erwartete Rekrutierungsraten, Bindung unter den Teilnehmern und die sequentielle Natur des Interventionsprotokolls.

Mögliche Vorteile Teilnehmer der Studie können verschiedene Vorteile in Bezug auf klinische Ergebnisse erwarten. Der am meisten erwartete Vorteil ist die Reduktion der Schmerzschwere, bewertet mit der Numerischen Rating-Skala (NRS), und dies kann die tägliche Funktionsfähigkeit und Lebensqualität verbessern. Sekundäre Vorteile könnten verbesserte Mobilität, reduzierte Behinderung gemessen durch den Oswestry Disability Index (ODI) und Verbesserungen des physischen und psychosozialen Status umfassen. Die gezielten Injektionen haben auch die Fähigkeit, lokalisierte Effekte durch Modulation der peripheren Nervensensibilisierung, Gewebereparatur und Verbesserung der Mikrozirkulation im betroffenen Gewebe zu erzeugen. Darüber hinaus wird die Studie standardisierte Protokolle für kombinatorische Prolotherapie an häufigen Akupunkturpunkten erstellen, die für zukünftige klinische Behandlungen anwendbar wären und evidenzbasierte Praktiken für die Behandlung chronischer Kreuzschmerzen zur Folge hätten. Teilnehmer profitieren auch von strukturierter Aufklärung, Bewegungsschulung und Lebensstilberatung, Teil der Studie, die erweiterte Selbstmanagement-Praxis unterstützen wird.

Potenzielle Risiken Diese Therapie birgt überhaupt keine Risiken, da sie nicht-systemisch in der Praxis ist und unter aseptischen Bedingungen durchgeführt wird. Leichte, übliche Nebenwirkungen sind kurze Beschwerden, leichte Blutergüsse oder Schmerzen an den Injektionsstellen. Einige können auch vorübergehende lokale Schwellung oder Erythem erfahren. Die Verwendung einer Mischung aus Dextrose und Lidocain ist darauf ausgelegt, Beschwerden während der Injektionen zu reduzieren. Schwerwiegende Komplikationen, wie Infektion, Blutung oder Nervenverletzung, sind aufgrund der Oberflächlichkeit der Injektionen und der Einhaltung strenger aseptischer Protokolle höchst unwahrscheinlich.

Ethische Überlegungen Teilnehmende Personen werden vollständig über die potenziellen Risiken und Vorteile informiert, bevor sie ihre schriftliche Einwilligung geben. Die Studie hält sich an strenge ethische Prinzipien, einschließlich fortlaufender Sicherheitsüberwachung, des Rechts der Teilnehmer, sich jederzeit zurückzuziehen, und der Bereitstellung von Rettungstherapien im Falle einer unzureichenden Reaktion.

Zusammenfassend überwiegen die potenziellen Vorteile der Schmerzlinderung, verbesserter Funktionsfähigkeit und des wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns die minimalen und beherrschbaren Risiken der Intervention erheblich und rechtfertigen somit die ethische Begründung für die Durchführung dieser Studie.