Fælles beslutningstagning hos melanompatienter, der modtager adjuverende terapi

Malignt melanom På verdensplan fortsætter forekomsten af ​​melanom i huden med at stige. Kutant melanom er den mest dødelige hudkræft på verdensplan. I takt med den globale tendens er antallet af danskere, der får konstateret malignt melanom, også steget markant i løbet af de sidste 50 år. I Danmark får cirka 400 personer hvert år diagnosen metastaserende sygdom. Selvom flere får diagnosen melanom, er der kun sket en mindre stigning i antallet af mennesker, der dør af sygdommen. Dette skyldes primært forbedrede behandlingsformer. Udviklingen af ​​immunterapi og målrettet terapi har været de vigtigste gennembrud inden for melanombehandling. I det sidste årti har immun checkpoint-hæmmere (CPI'er) forbedret overlevelsen væsentligt for patienter med metastatisk melanom. Imidlertid kan de immunrelaterede bivirkninger (irAE'er), som patienter kan opleve, være alvorlige og potentielt livstruende.

Adjuverende terapi Når det kommer til behandling af malignt melanom, er det ikke kun i de metastatiske omgivelser, at behandlingsmulighederne har forbedret sygdomskontrol. Scenen har også ændret sig, når det kommer til adjuverende behandling, hvor CPI'er også spiller en stadig vigtigere rolle. Indtil for nylig var standarden for pleje efter fuldstændig resekeret stadium III melanom aktiv overvågning. I fase III melanom har kræften spredt sig fra hudcellerne til lymfeknuderne, hvilket betyder, at disse patienter anses for at have en høj risiko for tilbagefald; en del af dem vil på et tidspunkt opleve et tilbagefald med metastatisk sygdom. Derfor er flere lægemidler til forebyggelse af tilbagefald efter operation blevet testet for melanom gennem årene, men indtil for nylig havde ingen vist sig at være effektiv. Det første lægemiddel til at ændre dette var CPI, Ipilimumab. Hos 951 patienter med resekeret melanom med høj risiko for recidivstadium (IIIa, IIIb eller IIIc sygdom) blev effektiviteten af ​​Ipilimumab som adjuverende behandling testet. Den recidivfri overlevelse var signifikant forbedret til fordel for de patienter, der havde fået Ipilimumab sammenlignet med placebo. 5-års rate af recidivfri overlevelse var 41 % i ipilimumab-gruppen sammenlignet med 30 % i placebogruppen. Mere end halvdelen af ​​patienterne oplevede dog alvorlige irAE'er. Ipilimumab blev aldrig godkendt som standard adjuverende behandling i Danmark på grund af den høje risiko for alvorlige irAE'er. Men i december 2018 blev to andre CPI'er, Nivolumab og Pembrolizumab, godkendt som adjuverende behandling (for fase IIIa, IIIb eller IIIc resekteret sygdom). Nivolumab har vist sig at øge gentagelsesfri overlevelse sammenlignet med ipilimumab. 4-års tilbagefaldsfri overlevelse var 52 % i Nivolumab-gruppen og 41 % i ipilimumab-gruppen. Derudover oplever kun omkring 14 % af de patienter, der får monoterapi med Nivolumab, en grad 3 eller 4 bivirkninger (AE). Lignende resultater blev fundet i en anden undersøgelse, der undersøgte CPI, anti-PD1 antistof, Pembrolizumab. Den samlede risiko for tilbagefald blev reduceret med ca. 40 % på tværs af stadier som følge af adjuverende behandling med Pembrolizumab efter 3 år [12]. På trods af gevinsten i recidivfri overlevelse, er der ikke altid den bedste/rigtige beslutning vedrørende adjuverende behandling. I det følgende vil fordele og ulemper ved at starte adjuverende behandling blive beskrevet mere detaljeret, hvilket illustrerer det iboende dilemma mellem klinisk fordel og irAE'er.

Udfordringerne ved adjuverende terapi - at behandle eller ikke at behandle Der er prognostisk heterogenitet inden for gruppen af ​​stadium III melanompatienter. Risikoen for at opleve et tilbagefald varierer afhængigt af, om en patient er diagnosticeret med stadium IIIA sygdom eller stadium IIIC sygdom (AJCC 7. udgave). Nogle patienter har således en lav risiko for recidiv (stadium IIIA), mens andre har større risiko (stadium IIIC) efter fuldstændig resektion.

Patienter med stadium IIIC har også mere at vinde ud fra et prognostisk perspektiv end patienter med stadium IIIA sygdom, hvis de får adjuverende behandling. Selvom alle patienter med stadium III sygdom er berettiget til adjuverende behandling, er beslutningen om at påbegynde behandling ikke uproblematisk. Endvidere vil antallet af melanompatienter, der er kandidater til adjuverende behandling, sandsynligvis stige i fremtiden. Randomiserede kontrollerede forsøg undersøger i øjeblikket, om patienter med stadium IIB/C melanom også kan drage fordel af adjuverende terapi. Argumentet er, at disse patienter har en prognose svarende til patienter med stadium IIIB melanom.

Udover at nogle patienter vurderes at have lav risiko for tilbagefald, er der også spørgsmålet om toksicitet. Næsten 80 % af de patienter, der får adjuverende immunterapi, oplever en form for irAE, og cirka 14 % af patienterne oplever alvorlige irAE, der i nogle tilfælde kan være dødelige.

Desuden kan alvorlig toksicitet påvirke patienternes livskvalitet. O'Reilly et al konkluderer i et papir offentliggjort i 2019, at melanompatienter, der havde modtaget immunterapi, potentielt har oplevet betydelige irAE'er under behandlingen, hvilket resulterer i kroniske tilstande og eksponering for betydelige doser af steroider. Følgelig havde de signifikant lavere sundhedsrelateret livskvalitetsscore om fysisk, social og fysisk rollefunktion og generel sundhed sammenlignet med raske kontroller. Desuden, hvis/når patienter får tilbagefald med metastatisk sygdom, tilbydes de ofte behandling med det samme lægemiddel, som de ville have fået i adjuverende omgivelser, hvilket kan understøtte argumentet om, at nogle af patienterne er bedre stillet til at vente. På den anden side foretrækker patienterne selvfølgelig ikke at få et tilbagefald. Der er således ikke altid en indlysende bedste behandling, og beslutningen om at behandle eller ikke at behandle kan være udfordrende. Det er i øjeblikket ikke godt forstået, hvordan patienter, der er kvalificerede til adjuverende immunterapi, træffer deres beslutning om at acceptere eller ikke acceptere behandling, og omhyggelig overvejelse og diskussion om de potentielle risici og fordele skal udføres med hver patient. Ud over tilbagefald af sygdommen skal læger have flere faktorer for øje, såsom patientens alder, komorbiditet og personlige præferencer.

Patientinddragelse Da det er umuligt at forudsige, hvilke patienter der vil have gavn af behandlingen, foreslår internationale retningslinjer udviklet for andre patientpopulationer, at adjuverende systemisk behandling, især i tilfælde hvor der er lidt at vinde (f.eks. patienter med stadium IIIA sygdom), bør drøftet med patienten. Denne anbefaling om at inddrage patienterne, når det kommer til beslutninger om behandling og pleje, er i tråd med den generelle tendens i sundhedsvæsenet. Den Nationale Patientoplevelsesundersøgelse (LUP) understreger, at dimensionen "patientinddragelse" er det dårligst vurderede område af alle dimensioner vurderet af patienterne i undersøgelsen. Desuden besluttede Region Syddanmark i 2019, at Shared Decision Making (SDM) skal indsættes på alle sygehuse i regionen. Således har både politikere og patientorganisationer et øget fokus på at inddrage patienterne mere engagement.

Shared Decision Making - en mulig game changer Ifølge Danish Melanoma Group er cirka 100 patienter årligt berettiget til adjuverende behandling på Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital. Patienter og læger står over for de ovenfor beskrevne vanskeligheder, når de skal beslutte, hvilke melanompatienter der skal modtage adjuverende behandling. Nogle gange kan valget virke oplagt, fordi patienterne kan have en relativt høj risiko for tilbagefald. I andre situationer, hvor patienterne har en lav risiko for recidiv eller komorbiditet, som kan gøre behandling med immunterapi risikabel, er det mere komplekst. I sådanne tilfælde kunne SDM være nyttig til at understøtte denne præferencefølsomme beslutning. SDM er defineret som "en tilgang, hvor klinikere og patienter deler den bedste tilgængelige evidens, når de står over for opgaven med at træffe beslutninger, og hvor patienter støttes til at overveje muligheder, opnå informerede præferencer og træffe behandlingsbeslutninger, der stemmer overens med disse præferencer". Et dansk lungekræftstudie fra 2019 viste, at patienter, der havde været engageret i SDM, havde lavere beslutningskonflikt og fortrydelse. Desuden følte de sig mere sikre på beslutningen, og processen gjorde det lettere, at patienternes værdier spillede en mere central rolle i beslutningstagningen. En måde at øge niveauet af patientopfattet involvering og gøre konsultationerne i ambulatoriet mere ensartede kan være at bruge et patientbeslutningshjælpemiddel (PtDA) til at understøtte fælles beslutningstagning. Hvis patienterne oplever, at de er en del af beslutningsprocessen, kan det også resultere i et lavere niveau af beslutningsfortrydelse som beskrevet ovenfor.

Hjælpemidler til patientbeslutning I andre lande, såsom USA, er der udviklet værktøjer til beslutningsstøtte, som indeholder information om, hvad patienterne har brug for at vide om stadium III melanom. Patienterne kan finde information om sygdommen, understadier, adjuverende terapi vs aktiv overvågning, bivirkninger og resultater. Med denne information i tankerne kan patienterne muligvis afveje mulighederne med deres behandlende onkolog for at komme til den rigtige beslutning. Kun få beslutningshjælpemidler er udviklet og afprøvet videnskabeligt i en dansk kontekst. Adjuverende terapi som standardbehandling er som nævnt en relativt ny behandlingsmulighed for patienter med melanom, og ingen opskrift vejleder/beskriver, hvordan man når frem til den rigtige fælles beslutning for den enkelte patient. En undersøgelse udført inden for onkologisk pleje og lungemedicin viser imidlertid, hvordan brugen af ​​en patientbeslutningshjælp (PtDA) forbedrede SDM i to forskellige indstillinger og hjalp med at øge fokus på patientpræferencer [25]. Denne undersøgelse brugte en generisk patientbeslutningshjælpskabelon, kaldet "Beslutningshjælper" udviklet af Center for Delt Beslutningstagning i Region Syddanmark (CFFB). Derfor tilbyder centret nu en platform for skabeloner til beslutningshjælp, der overholder certificerings- og kvalitetskriterierne fastsat af International Patient Decision Aid Standards (IPDAS). Ved at bruge log-in har sundhedsudbydere adgang til platformen og skabelonen til at bygge patientbeslutningshjælpemidler (BESLUTNINGSHJÆLPER™) og vil være i stand til at bygge og udvikle PtDA'er skræddersyet til deres specifikke behov. Skabelonen er udviklet ud fra IPDAS-kriterierne.

Studie 1 - Udvikling af patientens beslutningshjælp

Metoder: Da både patienter og klinikere er slutbrugere af PtDA, vil begge grupper deltage i en iterativ proces for at sikre, at patientbehov prioriteres, og at PtDA er relevant, nøjagtig og nem at bruge. I stedet for blot at se patienterne som en datakilde, vil de således spille en aktiv rolle i designfasen af ​​PtDA. En kvalitativ tilgang vil blive anvendt ved hjælp af semistrukturerede interviews, som anbefalet i IPDAS retningslinjer, hvor melanompatienter og klinikere vil identificere typen og mængden af ​​information, der er nødvendig for at skabe relevant og passende PtDA. Som supplement hertil vil en anden kvalitativ metode (observationel) blive anvendt, idet en forsker (projektlederen) vil observere patient-kliniker kommunikationen (inden indførelsen af ​​PtDA) i en naturlig situation for at indsamle data om kommunikationen mellem de patient og kliniker, hvordan snakken er tilrettelagt og graden af ​​patientinddragelse.

Fase 1: Udarbejdelse af patientens beslutningshjælp

• Observation ved forsker i ambulatoriet - 5 konsultationer
• En ekspertgruppe bestående af læger og sygeplejersker vil se på PRO'er og CONS for at modtage behandling/ikke at modtage behandling
• Interviews med melanompatienter, som allerede har besluttet, om de vil modtage behandling eller ej, om deres synspunkter og præferencer, og hvad de ser som fordele og ulemper. Der vil blive udarbejdet en interviewguide for at sikre ensartethed, og alle aspekter er dækket. Tre patienter, der har accepteret behandling og tre patienter, der har takket nej, vil blive inkluderet.

Fase 2: Design af patientens beslutningshjælp

PtDA vil blive udarbejdet efter synspunkter og præferencer fra patienter og klinikere med følgende indhold:

• Introduktion: Det skal være tydeligt for patienterne, at der anvendes en PtDA i konsultationen, så patienten og klinikeren sammen kan træffe en beslutning
• Valgene skal være klare for patienten (observation eller behandling)
• Fokus på patientens præferencer – det, der betyder noget for patienten

• Beskrivelse af de forskellige valg ved hjælp af 4 kort, der beskriver:

  • Fordele og ulemper/risici og fordele
  • Patienthistorier (patienter, der allerede har truffet valget, se fase 1)
  • Statistik (risiko for tilbagefald)
  • Tidslinje (Beskrivelse af banen for begge valg (behandling eller observation).

Data indtastet i IT-platform 1. Udkast udarbejdet Information/data fra fase 2 lægges ind i IT-platformen BESLUTNINGSHJÆLPER og første udkast er klar. Center for Delt Beslutningstagning vil give støtte og feedback.

Brugertest - 2. udkast udarbejdet Der gennemføres en brugertest, herunder individuelle samtaler med 3-4 patienter og 3-4 klinikere. Til patienterne vil der blive brugt en semistruktureret interviewguide, der tager udgangspunkt i punkterne fra Forberedelse til Beslutningsskalaen. Tilsvarende vil der blive udarbejdet en vejledning til klinikere. På baggrund af resultaterne fra interviewene og usability testning vil beslutningshjælperen blive finpudset, og ændringer vil blive lagt ind i IT-platformen.

Prøveperiode - 3. udkast udarbejdet Den endelige version er printet og en prøveperiode på cirka 12 uger vil finde sted. Hvis der ikke er behov for yderligere justeringer, er PtDA klar til implementering.

Studie 2 - Evaluering af PtDA-hypotesen: Implementeringen af ​​PtDA vil resultere i et øget niveau af patientinvolvering blandt melanompatienter, der er kvalificerede til adjuverende immunterapi. Derudover vil patienterne opleve mindre beslutningsfortrydelse. Desuden bliver konsultationerne i ambulatoriet mere ensartede og konsekvente.

Mål: At undersøge 1) niveauet af patientinvolvering og 2) beslutningsbeklagelse blandt melanompatienter, der modtager adjuverende terapi før og efter implementering af PtDA. Derudover 3) at undersøge, om konsultationerne bliver mere ensartede og konsekvente.

Metoder: Da målet var at undersøge niveauet af patientinddragelse, beslutningsbeklagelse og ensartetheden og konsistensen af ​​konsultationer før og efter implementeringen af ​​PtDA, er det besluttet at anvende et pre-post studie design. Selvom dette design ikke tager højde for andre faktorer, der kan ændre sig i løbet af undersøgelsen, kan det være i stand til at foreslå, om resultatet er påvirket af interventionen. En blandet metode tilgang vil blive brugt til at evaluere effekten af ​​PtDA, ved at bruge både kvantitative data og Decision Regret Scale) og kvalitative data (individuelle interviews og fokusgruppeinterviews). Der vælges et konvergent design, hvor undersøgelsesdata og interviewdata indsamles parallelt over samme periode. Dette vil blive beskrevet mere detaljeret for hvert af de tre mål i det følgende.

- Niveau af patientinddragelse Kvalitative data: Niveauet af patientinddragelse vil blive undersøgt ved hjælp af en kvalitativ tilgang, ved at gennemføre interviews med kvalificerede patienter før og efter implementering. På grund af undersøgelsens eksplorative karakter kan stikprøvestørrelsen ikke fastlægges på forhånd, men målet er at inkludere 10-15 patienter til både før- og post-interviews afhængig af hvornår datamætning er nået. En målrettet prøve af patienter vil blive udvalgt for at sikre maksimal variation i køn, alder og behandlingsvalg. En semistruktureret interviewguide vil blive designet til at gøre interaktionen så gnidningsfri som muligt, og interviewene vil blive udført af den samme interviewer for at sikre ensartethed. Medlemmer af projektgruppen vil deltage i kodningen og analysen af ​​interviewene. Braun og Clarke seks trin teori vil blive brugt til analyse.

Kvantitative data:

Kvalitative data: Der vil blive gennemført fokusgruppeinterview med klinikere, der deltager i ambulante konsultationer før og efter implementering for at belyse, om konsultationerne er blevet mere ensartede og konsistente efter inddragelsen af ​​PtDA. På grund af det begrænsede antal læger og sygeplejersker, der plejer/behandler patientpopulationen, vil det kun være muligt at gennemføre to fokusgruppeinterviews før og efter. Interviewene vil bestå af cirka 5-6 klinikere hver. Ligesom ved de individuelle interviews vil der blive udarbejdet en interviewguide og interviewene gennemført på en semistruktureret måde. Den samme indholdsanalysetilgang vil blive anvendt til gruppeinterviewet som beskrevet ovenfor.

Kvantitative data: Det er planen at måle tidsforbruget på den enkelte konsultation for at belyse, om tidsforbruget er forskelligt mellem de to grupper, dvs. om varigheden af ​​konsultationerne har været mere ensartet efter implementering.

- Beslutningsbeklagelse Kvantitative data: Patienter, der ikke har været udsat for SDM (præ-implementering) og patienter, der er blevet eksponeret (post-implementering) vil blive bedt om at udfylde Decision Regret Scale (DRS). DRS er et spørgeskema, der måler angst og anger efter en sundhedsbeslutning. Skalaen består af 5 spørgsmål. Resultaterne konverteres til en skala fra 0-100 efter brugsanvisningen. En score på 0 betyder ingen fortrydelse; en score på 100 betyder høj fortrydelse.

Statistikker:

Primært resultat: DRS (0-100 skala, 20 trin), middel før/efter sammenlignet med lineær regression med bootstrappede standardfejl (for at tage højde for ikke-normalitet af scores). Sekundær analyse: Testet med Wilcoxon rank-sum test Sekundære resultater: DRS over cutoffs for henholdsvis mild (5-25), moderat/stærk fortrydelse (≥ 30): Sammenlignet med logistisk regression.

Supplerende analyse: I supplerende analyser ovenfor vil regressioner blive justeret for patientkarakteristika, som kan have ændret sig mellem før- og efterperioden.

Prøvestørrelsesberegninger:

Samarbejdspartnere Undersøgelsen er støttet af afdelingslederen på Onkologisk Afdeling på Odense Universitetshospital. To patientrepræsentanter og det team (læger og sygeplejersker), der er ansvarlige for behandlingen, vil spille en afgørende rolle i udviklingen af ​​PtDA for at sikre, at alle aspekter er dækket. Endvidere vil undersøgelsen blive gennemført i samarbejde med "Center for Fælles Beslutningstagning". Endelig blev der i marts i år udsendt en tværsnitsundersøgelse med diverse spørgeskemaer til 427 melanompatienter over hele Danmark. Decision Regret Scale (DRS) er et af spørgeskemaerne i undersøgelsen, og det vil derfor blive belyst, om de patienter, der har modtaget adjuverende behandling i 2019 og 2020, har haft nogen beslutningsfortrydelse. Resultaterne vil være nyttige som historisk baggrundsdata for vores projekt.

Perspektiver Undersøgelserne vil være baseret på Onkologisk Afdeling, OUH, men projektet er yderst relevant for alle melanompatienter i Danmark. Det forventes at ændre, hvordan ambulante konsultationer finder sted, så patienterne kan deltage i vigtige beslutninger om deres behandling og pleje. Det er i øjeblikket ikke godt forstået, hvordan patienter, der er kvalificerede til adjuverende immunterapi, træffer deres beslutning om at acceptere eller ikke acceptere behandling. Det forventes, at PtDA for melanompatienter, der modtager immunterapi i adjuverende omgivelser, kan bruges landsdækkende og tjene som eksempel for andre forskere/klinikere, der ønsker at designe et lignende værktøj til andre patientpopulationer, der modtager immunterapi. Fordi forskerne desuden har til formål at evaluere værktøjet ved at sammenligne niveauet af patientinddragelse før og efter implementering af "Beslutningshjælperen", vil det blive belyst, om det designede værktøj gør en forskel.