VERTOS-II. Perkutan vertebroplastik versus konservativ terapi

Design:

Dette vil være et multicenter (6 centre), prospektivt, randomiseret interventionsstudie. Kvalificerede patienter vil blive randomiseret til perkutan vertebroplastik eller analgetika.

Undersøgelsespopulation: To hundrede patienter vil blive inkluderet.

Patientvalg:

Patienter vil blive henvist fra den praktiserende læge til radiologisk afdeling for akutte rygsmerter. Den praktiserende læge vil bestille et røntgenbillede af thorax- og lændehvirvelsøjlen for at fastslå en eller flere osteoporotiske vertebrale frakturer. Efterfølgende vil hospitalsradiologen udvælge tilfældene med vertebrale fraktur(er). Efterfølgende vil den almene læge/ geriater bekræfte diagnosen 'osteoporotisk' vertebral fraktur og udelukke andre årsager til vertebral fraktur (f.eks. tumor, større traumer). Til sidst vil patienten og deres læge blive bedt om at deltage i vores undersøgelse.

Berettigede patienter vil blive randomiseret til perkutan vertebroplastik (og smertestillende medicin om nødvendigt) eller kun analgetika.

Procedure:

Behandlingen består af en transpedikulær injektion af polymethylmethacrylat knoglecement i det kollapsede hvirvellegeme (maksimalt 2 hvirvler i 1 behandlingssession) ved hjælp af fluoroskopisk vejledning. Indgrebet udføres under brug af lokalbedøvelse og patienten kan udskrives samme dag eller efter 1 nats indlæggelse.

Konventionel behandling (analgetika):

Internlægen optimerer brugen af ​​analgetika i stigende rækkefølge: (1) Paracetamol, (2) Tramadol, (3) Tramadol og Paracetamol, (4) Morfin.

Alle patienter får osteoporosemedicin.

Resultatparametre:

Det primære resultat for den kliniske undersøgelse samt den økonomiske evaluering vil være tilstrækkelig lindring af smerte. Smerteintensiteten vil blive målt ved hjælp af en visuel analog skala (VAS). Lindring på op til 3,0 til 4,4 skalapoint (skala 0-10) er forbundet med en klinisk relevant smertereduktion (Beurskens et al 1995). Hovedmålet med den økonomiske evaluering er at vurdere balancen mellem omkostninger og effekter af perkutan vertebroplastik og smertestillende medicin sammenlignet med sædvanlig behandling (analgetika, fysioterapi, besøg hos praktiserende læge) efter 4 uger og efter 1 år.

De kliniske forskningsmål er at sammenligne virkningerne (1 dag, 1 uge, 1 måned, 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder og 24 måneder) af vertebroplastik med konventionel terapi på a) rygsmerter, b) daglige aktiviteter (ADL) ), c) humør, d) generel sundhed og e) livskvalitet hos patienter med smertefulde osteoporotiske hvirvelbrud. Andre mål er at undersøge 1- og 2-års forekomsten af ​​tilbagevendende frakturer, især ved siden af ​​behandlede niveauer af

Mål:

a), b), c), d) og e) måles ved at bruge den visuelle analoge skala (VAS) for smerteintensitet, Roland Disability Questionnaire (RDQ) for funktionel status, mens EQ6D og Qualeffo-41 fokus på livskvalitet, humør og generel sundhed. Der vil blive indsamlet data om enheder for ressourceudnyttelse med en eksplicit klausul, der spørger, om det kan relateres til hvirvelbruddet.

(Nye) osteoporotiske vertebrale frakturer vurderes ved baseline ved konventionel radiografi og magnetisk resonans (MR) billeddannelse. Forekomsten af ​​tilbagevendende frakturer vil blive bestemt ved konventionelle røntgenbilleder ved 1,3,12 og 24 måneder.

Økonomisk vurdering:

Målet med den økonomiske evaluering er at vurdere balancen mellem omkostninger og virkninger af vertebroplastik sammenlignet med sædvanlig pleje.

Vi vil i første omgang udføre en omkostningseffektivitetsanalyse med en tidshorisont på en måned. Givet øjeblikkelig smertelindring i et flertal efter vertebroplastik, kan allerede et omkostningseffektivitetsforhold beregnes.

Estimater af andre relevante resultater såsom omkostninger og livskvalitet vil også blive indtastet i modellen for at muliggøre en fuldstændig økonomisk evaluering. Vi vil estimere trinvise omkostninger pr. ekstra år, der er fri for smerte ved øjeblikkelig vertebroplastik sammenlignet med vertebroplastik efter en måned og (syntetisk scenarie med) pleje som normalt. Da sidstnævnte involverer ekstrapolering ved hjælp af estimater, der ikke faktisk er observeret i forsøget, kan vi ikke bruge bootstrap-simulering til at vurdere usikkerhed. Derfor vil multivariat probabilistisk sensitivitetsanalyse (Monte carlo simuleringer) blive brugt til at evaluere usikkerheden i omkostningseffektivitetsforhold. Da vi vil tage højde for en tidshorisont op til et år, vil omkostninger eller effekter ikke blive diskonteret. Endelig er der forudset en cost-utility-analyse baseret på nytteresultater opnået i løbet af den første observationsmåned efter randomisering.

De direkte medicinske omkostninger vil blive estimeret ud fra et samfundsmæssigt perspektiv. Dette indebærer, at ressourceanvendelse såsom praktiserende lægebesøg, smertestillende medicin, fysioterapi og konsultation af ortopædkirurger eller almindelige læger vil blive registreret i CRF og i patientdagbøger. Parallelt hermed vil de faktiske omkostninger ved ressourcerne, dvs. enhedsomkostninger, blive estimeret. Størstedelen vil være baseret på estimaterne samlet i de hollandske retningslinjer for økonomisk evaluering udgivet af CVZ. Efterfølgende vil multiplikation af enhedsomkostninger med ressourceforbrug give omkostningsestimater på individuelt patientniveau. Med hensyn til omkostninger på grund af produktivitetstab gør vi gældende, at størstedelen af ​​patienterne ikke har et lønnet arbejde. Tid brugt af ægtefæller, familie og venner på at overtage visse husholdningsaktiviteter eller andre ulønnede aktiviteter vil blive taget højde for ved brug af skyggepriser.

Det primære resultat for den økonomiske evaluering vil være tilstrækkelig lindring af smerte. Smerte vil blive målt ved hjælp af en visuel analog skala (VAS). Aflastning på op til 3,0 til 4,4 skalapunkter anses for tilstrækkelig. Tiden, indtil dette resultat er opnået, vil eksplicit blive taget højde for i den økonomiske evaluering.

Ud over smerter vil sundhedsrelateret livskvalitet blive målt. Efterfølgende summering over opfølgningsperioden vil give samlede QALY'er op til et år for hver del af forsøget.

I omkostningseffektivitetsanalysen vil vi tage os af forskellene i det belgiske og det hollandske sundhedssystem.

Statistiske analyser Alle analyser vil blive udført efter intention to treat princippet. Derudover vil analyser på de forskellige udfald blive sammenlignet mellem de to grupper med Elevens t-test for kontinuerte normalfordelte variable, med Mann-Whitney-testen for variable, der ikke er normalfordelte og med chi²-testen for kategoriske variable. Derudover kan undergrupper (f.eks. lang/skuds varighed af klager) vil blive undersøgt, hvor vertebroplastik har en mere (eller mindre) udtalt effekt ved at indføre interaktionstermer i lineære regressionsmodeller med ændring i smerte og livskvalitet som udfaldsvariable.

Den etårige kumulative forekomst af nye frakturer ved siden af ​​de behandlede/gamle frakturniveauer vil blive sammenlignet mellem patienter, der blev behandlet med vertebroplastik, og dem, der ikke var med Cox-proportional hazards-analyser, justeret for konfoundere.

Effektberegninger:

Det planlagte antal forsøgspersoner vil være 200 i alt, 100 i hver interventionsarm. Dette tal er baseret på konventionelle antagelser om alfa=0,05 og ß=0,20, tilbagetrækning fra intervention på 20 %. Baseret på pilotdata og litteratur forventer vi en forskel på 25 % i signifikant smertelindring. Hvis vi antager, at 20 % trækker sig fra intervention, har vi brug for ca. 100 patienter i hver gruppe.

Tidsplan:

Det samlede studie vil tage 36 måneder.

Rekruttering af patienter (200) er afsluttet. I maj 2009 afsluttes 1 års opfølgningen.