VERTOS-II. Perkutane Vertebroplastie versus konservative Therapie

Design:

Dies wird eine multizentrische (6 Zentren), prospektive, randomisierte Interventionsstudie sein. Geeignete Patienten werden für eine perkutane Vertebroplastie oder Analgetika randomisiert.

Studienpopulation: Zweihundert Patienten werden eingeschlossen.

Patientenauswahl:

Bei akuten Rückenschmerzen werden die Patienten vom Hausarzt an die Radiologie überwiesen. Der Hausarzt wird eine Röntgenaufnahme der Brust- und Lendenwirbelsäule anordnen, um einen oder mehrere osteoporotische Wirbelfrakturen festzustellen. Anschließend wählt der Krankenhausradiologe die Fälle mit Wirbelfraktur(en) aus. Anschließend bestätigt der Hausarzt/ Geriater die Diagnose „osteoporotischer“ Wirbelbruch und schließt andere Wirbelbruchursachen (z. Tumor, großes Trauma). Schließlich werden der Patient und sein Hausarzt gebeten, an unserer Studie teilzunehmen.

Geeignete Patienten werden für eine perkutane Vertebroplastie (und gegebenenfalls Schmerzmittel) oder nur für Analgetika randomisiert.

Verfahren:

Die Behandlung besteht aus einer transpedikulären Injektion von Polymethylmethacrylat-Knochenzement in den kollabierten Wirbelkörper (maximal 2 Wirbel in 1 Behandlungssitzung) unter Durchleuchtungsführung. Der Eingriff wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt und der Patient kann am selben Tag oder nach 1 Nacht Krankenhausaufenthalt entlassen werden.

Konventionelle Behandlung (Analgetika):

Der Internist optimiert den Einsatz von Analgetika in aufsteigender Reihenfolge: (1) Paracetamol, (2) Tramadol, (3) Tramadol und Paracetamol, (4) Morphin.

Alle Patienten erhalten Osteoporose-Medikamente.

Ergebnisparameter:

Das primäre Ergebnis der klinischen Studie sowie der wirtschaftlichen Bewertung wird eine angemessene Schmerzlinderung sein. Die Schmerzintensität wird mittels einer visuellen Analogskala (VAS) gemessen. Eine Linderung um bis zu 3,0 bis 4,4 Skalenpunkte (Skala 0-10) ist mit einer klinisch relevanten Schmerzreduktion verbunden (Beurskens et al. 1995). Das Hauptziel der ökonomischen Bewertung ist die Bewertung des Kosten-Effekt-Verhältnisses von perkutaner Vertebroplastie und Schmerzmedikation im Vergleich zur üblichen Versorgung (Analgetika, Physiotherapie, Hausarztbesuche) nach 4 Wochen und nach 1 Jahr.

Die klinischen Forschungsziele sind der Vergleich der Wirkungen (1 Tag, 1 Woche, 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate, 12 Monate und 24 Monate) der Vertebroplastie mit der konventionellen Therapie auf a) Rückenschmerzen, b) Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL ), c) Stimmung, d) allgemeiner Gesundheitszustand und e) Lebensqualität bei Patienten mit schmerzhaften osteoporotischen Wirbelfrakturen. Weitere Ziele sind die Untersuchung der 1- und 2-Jahres-Inzidenz rezidivierender Frakturen, insbesondere benachbart zu behandelten Ebenen

Messungen:

a), b), c), d) und e) werden mit der visuellen Analogskala (VAS) für die Schmerzintensität, dem Roland Disability Questionnaire (RDQ) für den Funktionsstatus, während der EQ6D und der Qualeffo-41-Fokus gemessen auf Lebensqualität, Stimmung und allgemeine Gesundheit. Es werden Daten über Einheiten der Ressourcennutzung mit einer expliziten Klausel gesammelt, in der gefragt wird, ob sie mit der Wirbelfraktur in Verbindung gebracht werden können.

(Neue) osteoporotische Wirbelfrakturen werden zu Studienbeginn durch konventionelle Röntgen- und Magnetresonanztomographie (MR) beurteilt. Die Inzidenz rezidivierender Frakturen wird durch konventionelle Röntgenaufnahmen nach 1, 3, 12 und 24 Monaten bestimmt.

Wirtschaftliche Bewertung:

Das Ziel der ökonomischen Bewertung ist es, das Gleichgewicht zwischen Kosten und Wirkungen der Vertebroplastie im Vergleich zur üblichen Versorgung zu bewerten.

Wir führen zunächst eine Wirtschaftlichkeitsanalyse mit einem Zeithorizont von einem Monat durch. Bei mehrheitlich sofortiger Schmerzlinderung nach Vertebroplastie lässt sich bereits ein Kosten-Nutzen-Verhältnis errechnen.

Schätzungen anderer relevanter Ergebnisse wie Kosten und Lebensqualität werden ebenfalls in das Modell eingegeben, um eine vollständige wirtschaftliche Bewertung zu ermöglichen. Wir schätzen die inkrementellen Kosten pro zusätzlichem schmerzfreiem Jahr der sofortigen Vertebroplastie im Vergleich zu einer Vertebroplastie nach einem Monat und (synthetischem Szenario) der üblichen Pflege. Da letzteres eine Extrapolation unter Verwendung von Schätzungen beinhaltet, die in der Studie nicht tatsächlich beobachtet wurden, können wir die Bootstrap-Simulation nicht verwenden, um die Unsicherheit zu bewerten. Dementsprechend werden multivariate probabilistische Sensitivitätsanalysen (Monte-Carlo-Simulationen) verwendet, um die Unsicherheit in den Kosten-Nutzen-Verhältnissen zu bewerten. Da wir einen Zeithorizont bis zu einem Jahr berücksichtigen, werden weder Kosten noch Effekte diskontiert. Schließlich ist eine Kosten-Nutzen-Analyse auf der Grundlage von Nutzenwerten vorgesehen, die im ersten Beobachtungsmonat nach der Randomisierung erhalten wurden.

Die direkten medizinischen Kosten werden aus gesellschaftlicher Sicht geschätzt. Dies bedeutet, dass Ressourcenverbrauch wie Hausarztbesuche, Analgetika, Physiotherapie und Konsultationen von Orthopäden oder Allgemeinärzten im CRF und in Patiententagebüchern erfasst werden. Parallel dazu werden die tatsächlichen Kosten der Ressourcen, d. h. die Stückkosten, geschätzt. Die Mehrheit basiert auf den Schätzungen, die in den vom CVZ veröffentlichten niederländischen Leitlinien für die wirtschaftliche Bewertung gesammelt wurden. Anschließend ergibt die Multiplikation der Stückkosten mit dem Ressourcenverbrauch Kostenschätzungen auf individueller Patientenebene. Hinsichtlich der Kosten durch Produktivitätsverluste gehen wir davon aus, dass die Mehrheit der Patienten keiner bezahlten Arbeit nachgeht. Die Zeit, die Ehepartner, Familie und Freunde damit verbringen, bestimmte Haushaltstätigkeiten oder andere unbezahlte Tätigkeiten zu übernehmen, wird unter Verwendung von Schattenpreisen berücksichtigt.

Das primäre Ergebnis für die wirtschaftliche Bewertung ist eine angemessene Schmerzlinderung. Der Schmerz wird mittels einer visuellen Analogskala (VAS) gemessen. Eine Entlastung von bis zu 3,0 bis 4,4 Skalenpunkten wird als ausreichend angesehen. Die Zeit bis zum Erreichen dieses Ergebnisses wird bei der wirtschaftlichen Bewertung explizit berücksichtigt.

Neben Schmerzen wird auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität gemessen. Die anschließende Summierung über den Zeitraum der Nachbeobachtung ergibt Gesamt-QALYs bis zu einem Jahr für jeden Zweig der Studie.

In der Kosten-Nutzen-Analyse berücksichtigen wir die Unterschiede im belgischen und niederländischen Gesundheitssystem.

Statistische Analysen Alle Analysen werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt. Darüber hinaus werden Analysen zu den unterschiedlichen Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen mit dem Student's t-Test für kontinuierliche normalverteilte Variablen, mit dem Mann-Whitney-Test für nicht normalverteilte Variablen und mit dem Chi²-Test für kategoriale Variablen verglichen. Darüber hinaus können Untergruppen (z. Long/Shot Dauer der Beschwerden), bei denen die Vertebroplastie einen mehr (oder weniger) ausgeprägten Effekt hat, wird durch die Einführung von Interaktionstermen in lineare Regressionsmodelle mit Veränderung von Schmerz und Lebensqualität als Outcome-Variablen untersucht.

Die einjährige kumulative Inzidenz neuer Frakturen neben den behandelten/alten Frakturniveaus wird zwischen Patienten, die mit Vertebroplastie behandelt wurden, und denen, die keine Cox-Proportional-Hazards-Analyse erhielten, verglichen, wobei Confounder angepasst wurden.

Leistungsberechnungen:

Die geplante Anzahl von Probanden beträgt insgesamt 200, 100 in jedem Interventionsarm. Diese Zahl basiert auf herkömmlichen Annahmen von alpha = 0,05 und ß = 0,20, Rückzug aus der Intervention von 20 %. Basierend auf Pilotdaten und Literatur erwarten wir einen Unterschied von 25 % bei der signifikanten Schmerzlinderung. Wenn wir davon ausgehen, dass 20 % die Intervention abbrechen, benötigen wir ungefähr 100 Patienten in jeder Gruppe.

Zeitplan:

Die gesamte Studie dauert 36 Monate.

Die Rekrutierung von Patienten (200) ist abgeschlossen. Im Mai 2009 wird das 1-Jahres-Follow-up abgeschlossen sein.