DAShED-undersøgelsen (diagnose af aortasyndrom i ED). (DAShED)

AAS er en livstruende nødsituation, som præsenterer sig for ED. Omkring 4.000 mennesker lider om året i Storbritannien [1], mange modtager ikke rettidig diagnose og behandling. 25 % af patienterne bliver først diagnosticeret 24 timer efter ankomsten til akutmodtagelsen på grund af den varierede karakter af præsentation [2]. Brystsmerter er det mest almindelige symptom på AAS (80 %), selvom rygsmerter (40 %) og mavesmerter ikke er ualmindelige [1]. Disse symptomer tegner sig for over 2 millioner ED-tilstedeværelser om året i England [National Health Service; NHS Digital A&E 2021] og skyldes i overvejende grad andre årsager end AAS. Den estimerede forekomst af AAS er 1 ud af hver 980 ED-tilstedeværelser med atraumatiske brystsmerter [3], hvilket skaber en væsentlig diagnostisk udfordring.

Prognosen er bedst, når patienterne behandles tidligt, og dødeligheden stiger med 2 % pr. time med forsinkelse. [4] Hyppigheden af ​​fejldiagnosticering under det indledende ED-besøg for AAS estimeres til at være mellem 1 ud af 3 til 1 ud af 7 AAS [5], hvilket fører til dårligere resultater [6,7], mens CTA overtest fører til diagnostiske udbytter så lave som 2-3 %. [2,8]. CTA-scanning af aorta har høj sensitivitet og specificitet til diagnosticering af AAS, men en ubegrænset CT-strategi vil medføre betydelige omkostninger, har ioniserende strålingsrisici, ressourceimplikationer, CT-forsinkelser for ikke-AAS-patienter og byrden af ​​'incidentalomer'.

Klinikere skal derfor bruge CTA selektivt, men der er ikke noget valideret scoringssystem til at hjælpe med denne beslutning. Adskillige er blevet foreslået [1, 9-14], herunder ADD-RS-scoren, den canadiske kliniske praksis retningslinje Clinical Decision Aid [13], AORTA-scoren [14] og Sheffield-scoren [upubliceret]. D-Dimer er blevet foreslået som en udelukkende biomarkør hos patienter med lav prætestsandsynlighed (95-98 % følsomhed) [15,16] og er blevet inkorporeret i Aorta Dissection Detection-Risk Stratification (ADD-RS) score til reducere CTA-frekvensen hos patienter med lav prætestsandsynlighed. Ingen er blevet undersøgt i virkelig udifferentierede ED-populationer eller i Storbritannien, hvor CTA-tærsklen er anderledes sammenlignet med Nordamerika. Det er i øjeblikket uklart, om nogen har tilstrækkelig følsomhed til at være acceptable for klinikere, hvilket er det mest nøjagtige, og om de sandsynligvis vil føre til CTA og D-Dimer overtestning. Vurdering af CTA rate og CT positivitet er heller ikke tidligere blevet undersøgt. Royal College of Emergency Medicine har for nylig udgivet en national retningslinje, der går ind for, at enhver patient med en ADD-RS-score på >=1 (ingen D-dimer inkorporeret) bør få udført en CT-aorta (medmindre anden årsag til symptomer er identificeret og påvist). Anbefalingen er dog ikke baseret på UK-valideret klinisk evidens, og de kliniske virkninger af anbefalingen er endnu ikke set.

I lyset af disse diagnostiske udfordringer sigter efterforskerne i vores arbejdsprogram mod i sidste ende at vurdere, hvilket af de fire førnævnte kliniske beslutningsværktøjer, der er mest effektive, vurdere ekstern validitet og vurdere klinisk effekt. Denne undersøgelse (Fase 1; DAShED) vil involvere prospektiv dataindsamling om alle karakteristika ved fire forskellige risikoscorer, foruden evaluering af patientkarakteristika, potentielle CT-aortafrekvenser med forskellige strategier og tilmeldingsrater på deltagende steder. Dette vil informere fase 2, som vil involvere fuld interventionel ekstern valideringsundersøgelse af beslutningshjælpemidlerne udvalgt i fase 1 (herunder biomarkørindsamling); hovedformålet er at udvælge den score, der skal vurderes af klinisk påvirkning (intervention step-wedge trial) i fase 3.

Dette er en observationel kohorteundersøgelse af alle personer, der går på ED med symptomer på mulig AAS, herunder nyopstået bryst-, ryg- eller mavesmerter, synkope eller symptomer relateret til malperfusion.