De DASHED-studie (diagnose van aortasyndroom in de ED). (DAShED)

AAS is een levensbedreigende noodsituatie die zich presenteert op de SEH. Jaarlijks lijden ongeveer 4.000 mensen in het VK [1], waarvan velen niet tijdig worden gediagnosticeerd en behandeld. 25% van de patiënten wordt pas 24 uur na aankomst op de SEH gediagnosticeerd vanwege de gevarieerde aard van de presentatie [2]. Pijn op de borst is het meest voorkomende symptoom van AAS (80%), hoewel rugpijn (40%) en buikpijn niet ongewoon zijn [1]. Deze symptomen zijn goed voor meer dan 2 miljoen SEH-bezoeken per jaar in Engeland [National Health Service; NHS Digital A&E 2021] en zijn grotendeels te wijten aan andere oorzaken dan AAS. De geschatte incidentie van AAS is 1 op elke 980 SEH-bezoeken met atraumatische pijn op de borst [3], wat een aanzienlijke diagnostische uitdaging vormt.

De prognose is het beste wanneer patiënten vroeg worden behandeld en de mortaliteit stijgt met 2% per uur vertraging. [4] Het percentage misdiagnoses tijdens het eerste SEH-bezoek voor AAS wordt geschat tussen 1 op de 3 en 1 op de 7 AAS's [5], wat leidt tot slechtere resultaten [6,7] terwijl CTA-overtesting leidt tot diagnostische opbrengsten zo laag als 2-3%. [2,8]. CTA-scanning van de aorta heeft een hoge gevoeligheid en specificiteit voor het diagnosticeren van AAS, maar een onbeperkte CT-strategie brengt aanzienlijke kosten met zich mee, heeft risico's op het gebied van ioniserende straling, implicaties voor middelen, CT-vertragingen voor niet-AAS-patiënten en de last van 'incidentaloma's'.

Clinici moeten CTA daarom selectief gebruiken, maar er is geen gevalideerd scoresysteem om deze beslissing te ondersteunen. Verschillende zijn voorgesteld [1, 9-14] waaronder de ADD-RS-score, de Canadese klinische praktijkrichtlijn Clinical Decision Aid [13], de AORTAs-score [14] en de Sheffield-score [niet gepubliceerd]. D-dimeer is voorgesteld als een uit te sluiten biomarker bij patiënten met een lage waarschijnlijkheid vóór de test (95-98% sensitiviteit) [15,16] en is opgenomen in de Aortic Dissection Detection-Risk Stratification (ADD-RS)-score om verlaag het CTA-percentage bij patiënten met een lage pre-testkans. Geen ervan is onderzocht in echt ongedifferentieerde ED-populaties, of in het VK waar de CTA-drempel anders is dan in Noord-Amerika. Het is momenteel onduidelijk of er voldoende gevoeligheid is om acceptabel te zijn voor clinici, wat het meest nauwkeurig is, en of ze waarschijnlijk zullen leiden tot CTA en D-Dimer over-testen. Beoordeling van CTA-snelheid en CT-positiviteit is ook niet eerder onderzocht. Het Royal College of Emergency Medicine heeft onlangs een nationale richtlijn uitgebracht waarin wordt gepleit voor elke patiënt met een ADD-RS-score van >=1 (geen D-dimeer opgenomen) om een ​​CT-aorta te laten uitvoeren (tenzij een andere oorzaak voor de symptomen is geïdentificeerd en aangetoond). De aanbeveling is echter niet gebaseerd op door het VK gevalideerd klinisch bewijs en de klinische gevolgen van de aanbeveling moeten nog worden bezien.

Met het oog op deze diagnostische uitdagingen streven de onderzoekers er in ons werkprogramma naar om uiteindelijk te beoordelen welke van de vier bovengenoemde klinische beslissingsinstrumenten het meest effectief is, de externe validiteit te beoordelen en de klinische impact te beoordelen. Deze studie (Fase 1; DAShED) omvat prospectieve gegevensverzameling over alle kenmerken van vier verschillende risicoscores, naast evaluatie van patiëntkenmerken, potentiële CT-aortasnelheden met verschillende strategieën en inschrijvingspercentages op deelnemende locaties. Dit zal Fase 2 informeren, wat een volledige interventionele externe validatiestudie zal omvatten van de keuzehulp(en) geselecteerd in Fase 1 (inclusief verzameling van biomarkers); het belangrijkste doel is om de score te selecteren die moet worden onderworpen aan beoordeling van de klinische impact (interventie step-wedge trial) in fase 3.

Dit is een observationele cohortstudie van alle mensen die naar de spoedeisende hulp gaan met symptomen van mogelijke AAS, waaronder nieuwe borst-, rug- of buikpijn, syncope of symptomen die verband houden met malperfusie.