Individualiserede eller konventionelle transfusionsstrategier under perifer VA-ECMO (ICONE)
12. maj 2026 opdateret af: University Hospital, Lille
Sammenligning af en individualiseret transfusionsstrategi med en konventionel strategi hos patienter, der gennemgår perifer veno-arteriel ECMO for refraktært kardiogent shock: et randomiseret kontrolleret forsøg - ICONE
Dette multicenter randomiserede kontrollerede forsøg sammenligner to transfusionsstrategier for transfusion af røde blodlegemer hos patienter understøttet af veno-arteriel ekstrakorporal membran-iltning til refraktært kardiogent shock.
En individualiseret transfusionsstrategi baseret på ScVO2-niveau sammenlignes med en konventionel strategi baseret på foruddefineret hæmoglobin-tærskel. Det primære endepunkt er forbruget af pakkede røde blodlegemer, sekundære endepunkter er undergruppeanalyse, mortalitet, morbiditet og omkostningseffektivitet
Studieoversigt
Status
Rekruttering
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljeret beskrivelse
Perifer VA-ECMO er grundpillen i mekanisk kredsløbsstøtte ved refraktært kardiogent shock. Denne behandling er forbundet med et højt forbrug af pakkede røde blodlegemer (PRBC'er), som kan nå op på 1 til 3 enheder PRBC'er pr. dag med støtte. Hovedårsagerne til et så højt forbrug af PRBC'er er de meget hyppige hæmoragiske komplikationer og forekomsten af anæmi, der ikke er direkte relateret til de hæmoragiske episoder. Disse anæmier er hyppige under VA-ECMO-støtte på grund af hæmolyse, hæmodillusion, tidligere blødningsepisoder, trombose osv.
For at genoprette, vedligeholde eller øge ilttilførsel (DO2) til perifere organer udføres RGC'er ofte, når der observeres anæmi. Adskillige undersøgelser har rapporteret en sammenhæng mellem transfusion af disse PRBC'er med morbiditet og dødelighed i denne ECMO-indstilling.
Der er ingen passende strategi til at reducere PRBC-forbruget under hensyntagen til andre determinanter for DO2. Derudover er der i øjeblikket ingen valideret eller konsensus hæmoglobin-tærskel til at vejlede transfusion i denne specifikke population. Desuden kan denne foruddefinerede tærskelbaserede tilgang være uhensigtsmæssig i indstillingen af VA-ECMO på grund af forskelle i DO2-krav mellem patienter baseret på deres ætiologi, sygdommens sværhedsgrad og ECMO-modalitet. Derudover kan der observeres store variationer i DO2 hos den samme patient og mellem ECMO-indstillinger. Derfor kan en mere individualiseret strategi styret af et DO2-surrogat, ScVO2, være mere passende i denne population. Denne ScVO2-tilgang har for nylig vist sig at være forbundet med reducerede PRBC'er i to randomiserede kontrollerede forsøg hos hjertekirurgipatienter.
Formålet med dette multicenter randomiserede kontrollerede forsøg er at sammenligne to transfusionsstrategier for røde blodlegemer hos patienter, der modtager ekstrakorporal veno-arteriel membranoxygenering til refraktært kardiogent shock.
En individualiseret transfusionsstrategi baseret på ScVO2-niveau sammenlignes med en konventionel strategi baseret på en foruddefineret hæmoglobin-tærskel. Det primære endepunkt er forbrug af røde blodlegemer, de sekundære endepunkter er undergruppeanalyse, dødelighed, morbiditet og omkostningseffektivitet.
Undersøgelsestype
Interventionel
Tilmelding (Anslået)
236
Fase
- Fase 1
Kontakter og lokationer
Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.
Studiekontakt
- Navn: Mouhamed MOUSSA, MD
- Telefonnummer: 0320445962
- E-mail: mouhamed.moussa@chru-lille.fr
Studiesteder
-
-
NORD
-
Lille, NORD, Frankrig, 59000
- Rekruttering
- Service d'Anesthésie-Réanimation CCV Hôpital Cardiologique Centre Hospitalier et Universitaire de Lille
-
Kontakt:
- Mouhamed D Moussa, MD
- Telefonnummer: =33659248780
- E-mail: mouhamed.moussa@chru-lille.fr
-
Kontakt:
- Julien Tabareau
- Telefonnummer: 0320445962
- E-mail: julien.tabareau@chru-lille.fr
-
-
Deltagelseskriterier
Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
18 år og ældre (Voksen, Ældre voksen)
Tager imod sunde frivillige
Ingen
Beskrivelse
Inklusionskriterier:
- Alder på 18 år og ældre,
- understøttet af perifer VA-ECMO
- for kardiogent shock
- Levetid >90 dage
- Central venelinje tilgængelig ScVO2-måling
Ekskluderingskriterier:
- Graviditet,
- Mangel på sygesikring,
- Modstand mod blodtransfusion,
- Kendt medfødt hæmoglobinsygdom eller lidelse,
- Metabolisk alkaloosis med pH>7,8,
- eCPR,
- Lovligt uarbejdsdygtige voksne
Studieplan
Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomiseret
- Interventionel model: Parallel tildeling
- Maskning: Dobbelt
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
Eksperimentel: Individuel transfusionsstrategigruppe
Patienter vil modtage transfusion af røde blodlegemer i tilfælde af et fald i ScVO2 <65 % efter en vurdering for optimering af SaO2-normalisering (SaO2>94 %), volumenoptimering, stigning i ECMO-output, Feber (kropstemperatur 38°3 C°) , Angst og Smerte
|
Patienten vil kun modtage PRBC-transfusion i tilfælde af ScVO2-niveau 38°3). I begge grupper kan transfusion udføres i tilfælde af massiv blødning i henhold til lokale protokoller, STEMI, hyperlactatæmi >4, der kan relateres til iltbehov og forsynings-DO2/VO2-ratioforringelse, i alle grupper bør transfusion udføres i tilfælde af hæmolobinniveau
Andre navne:
|
|
Aktiv komparator: Konventionel transfusionsstrategigruppe
Transfusion vil blive udført i tilfælde af et hæmoglobinfald <9 g/dL
|
Patienten vil kun modtage PRBC-transfusion i tilfælde af ScVO2-niveau 38°3). I begge grupper kan transfusion udføres i tilfælde af massiv blødning i henhold til lokale protokoller, STEMI, hyperlactatæmi >4, der kan relateres til iltbehov og forsynings-DO2/VO2-ratioforringelse, i alle grupper bør transfusion udføres i tilfælde af hæmolobinniveau
Andre navne:
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Antal transfunderede PRBC'er pr. VA-ECMO-dag med støtte
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
Samlet antal PRBC'er transfunderet under støtte justeret for VA-ECMO-varighed
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Antal PRBC'er transfunderet pr. VA-ECMO-dag med støtte hos postkardiotomipatienter
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
Samlet antal PRBC'er transfunderet under støtte justeret for VA-ECMO-varighed hos patienter, der gennemgik hjertekirurgi
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
|
Samlet antal PRBC'er transfunderet i løbet af de 28 dage efter kanylering
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Samlet antal PRBC'er transfunderet i løbet af de 28 dage efter kanylering
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Ændringer i hæmoglobinniveauer under VA-ECMO-støtte
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
daglige hæmoglobinniveauer
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
|
Ændringer i ScVO2-niveauer under VA-ECMO-support
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
daglige ScVO2-niveauer
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
|
Ændringer i vosoaktive indeksscoreniveauer under VA-ECMO-understøttelse
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
daglige vasoaktive indeksscoreniveauer
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
|
Dødelighed under ECMO-støtte
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
Alle forårsager dødelighed før ECMO-fravænning
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
|
90 dages dødelighed
Tidsramme: 90 dage fra kanylering
|
Alle forårsager dødelighed fra kanylering indtil 90 dage
|
90 dage fra kanylering
|
|
ECMO-fjernelsesmodaliteter
Tidsramme: Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
Andel af patienter, der ifølge hver årsag til fjernelse (restitution, hjertetransplantation, venstre ventrikel eller biventrikel hjælpeanordning eller død under støtte)
|
Fra randomisering til VA-ECMO fravænning vurderet op til 28 dage
|
|
Varighed af mekanisk ventilation
Tidsramme: 28 dage fra kanylering
|
Varighed af mekanisk ventilation fra kanylering til 28 dage
|
28 dage fra kanylering
|
|
Andel af patienter, der modtog nyreerstatningsterapi og varigheden heraf
Tidsramme: 28 dage fra kanylering
|
Antal patienter, der gennemgik en nyreerstatningsbehandling og varighed af nyreerstatningsterapi fra kanylering til 28 dage
|
28 dage fra kanylering
|
|
Varighed af vasoaktiv støtte
Tidsramme: 28 dage fra kanylering
|
Varighed af vasoaktiv lægemiddelstøtte fra kanylering til 28 dage
|
28 dage fra kanylering
|
|
Hospitalets varighed
Tidsramme: 28 dage fra kanylering
|
Opholdslængde fra kanylering censureret til 90 dage
|
28 dage fra kanylering
|
|
HLA immuno-sensibilisering
Tidsramme: 28 og 90 dage fra kanylering
|
Andel af HLA-immunosensibilisering, der forekommer efter kanylering
|
28 og 90 dage fra kanylering
|
|
Andel af patienter med transfusionsrelaterede immunologiske (ikke HLA-relaterede) komplikationer
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Transfusionsrelateret akut lungeskade, hæmolytisk anæmi, uregelmæssige antistoffer
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Andel af patienter med næste indtræden af sepsis
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Sepsis er defineret i henhold til retningslinjerne for Surviving Sepsis Campaign
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Andel af patienter med nyopstået akut nyreskade
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Akut nyreskade er defineret i henhold til KDIGO klassifikation
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Andel af patienter med leversvigt
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Leversvigt er defineret som leverkomponent af SOFA-score, Transaminasis-niveauer
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Iskæmisk slagtilfælde
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Iskæmisk slagtilfælde er defineret som kliniske symptomer bekræftet af en CT-scanning af MR-billeddannelse
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Myokardieinfarkt
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Ifølge den universelle definition af myokardieinfarkt, ESC-retningslinjer
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Lungeødem
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Dignise af den behandlende læge baseret på (dyspnø, thorax røntgen), tarmiskæmi (abdominal CT eller endoskopi bevist)
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Anafylaktiske komplikationer
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Anafylaksi defineret i henhold til Ring og Messer klassifikation
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Tarm iskæmi
Tidsramme: Fra randomisering til 28 dage
|
Påvist ved abdominal CT eller endoskopi
|
Fra randomisering til 28 dage
|
|
Omkostningseffektivitetsanalyse
Tidsramme: 28 dage, 90 dage og 5 år fra randomisering
|
Faktiske omkostninger ved 28 og 90 dage og modellering i 5 år
|
28 dage, 90 dage og 5 år fra randomisering
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.
Sponsor
Samarbejdspartnere
Efterforskere
- Ledende efterforsker: Mouhamed MOUSSA, MD, University Hospital, Lille
Publikationer og nyttige links
Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.
Generelle publikationer
- Mazer CD, Whitlock RP, Fergusson DA, Hall J, Belley-Cote E, Connolly K, Khanykin B, Gregory AJ, de Medicis E, McGuinness S, Royse A, Carrier FM, Young PJ, Villar JC, Grocott HP, Seeberger MD, Fremes S, Lellouche F, Syed S, Byrne K, Bagshaw SM, Hwang NC, Mehta C, Painter TW, Royse C, Verma S, Hare GMT, Cohen A, Thorpe KE, Juni P, Shehata N; TRICS Investigators and Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery. N Engl J Med. 2017 Nov 30;377(22):2133-2144. doi: 10.1056/NEJMoa1711818. Epub 2017 Nov 12.
- Fischer MO, Guinot PG, Debroczi S, Huette P, Beyls C, Babatasi G, Bafi K, Guilbart M, Caus T, Lorne E, Dupont H, Hanouz JL, Diouf M, Abou-Arab O. Individualised or liberal red blood cell transfusion after cardiac surgery: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2022 Jan;128(1):37-44. doi: 10.1016/j.bja.2021.09.037. Epub 2021 Nov 30.
- Vallet B, Robin E, Lebuffe G. Venous oxygen saturation as a physiologic transfusion trigger. Crit Care. 2010;14(2):213. doi: 10.1186/cc8854. Epub 2010 Mar 9.
- Aubron C, Cheng AC, Pilcher D, Leong T, Magrin G, Cooper DJ, Scheinkestel C, Pellegrino V. Factors associated with outcomes of patients on extracorporeal membrane oxygenation support: a 5-year cohort study. Crit Care. 2013 Apr 18;17(2):R73. doi: 10.1186/cc12681.
- Mazzeffi M, Greenwood J, Tanaka K, Menaker J, Rector R, Herr D, Kon Z, Lee J, Griffith B, Rajagopal K, Pham S. Bleeding, Transfusion, and Mortality on Extracorporeal Life Support: ECLS Working Group on Thrombosis and Hemostasis. Ann Thorac Surg. 2016 Feb;101(2):682-9. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.07.046. Epub 2015 Oct 9.
- Holst LB. Benefits and harms of red blood cell transfusions in patients with septic shock in the intensive care unit. Dan Med J. 2016 Feb;63(2):B5209.
- Leffell MS, Kim D, Vega RM, Zachary AA, Petersen J, Hart JM, Rossert J, Bradbury BD. Red blood cell transfusions and the risk of allosensitization in patients awaiting primary kidney transplantation. Transplantation. 2014 Mar 15;97(5):525-33. doi: 10.1097/01.tp.0000437435.19980.8f.
- Vlaar AP, Hofstra JJ, Determann RM, Veelo DP, Paulus F, Kulik W, Korevaar J, de Mol BA, Koopman MM, Porcelijn L, Binnekade JM, Vroom MB, Schultz MJ, Juffermans NP. The incidence, risk factors, and outcome of transfusion-related acute lung injury in a cohort of cardiac surgery patients: a prospective nested case-control study. Blood. 2011 Apr 21;117(16):4218-25. doi: 10.1182/blood-2010-10-313973. Epub 2011 Feb 16.
- Lorusso R, Gelsomino S, Parise O, Mendiratta P, Prodhan P, Rycus P, MacLaren G, Brogan TV, Chen YS, Maessen J, Hou X, Thiagarajan RR. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Refractory Cardiogenic Shock in Elderly Patients: Trends in Application and Outcome From the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Registry. Ann Thorac Surg. 2017 Jul;104(1):62-69. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.10.023. Epub 2017 Jan 26.
- Kim HS, Park S. Blood Transfusion Strategies in Patients Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation. Korean J Crit Care Med. 2017 Feb;32(1):22-28. doi: 10.4266/kjccm.2016.00983. Epub 2017 Feb 28.
- Holst LB, Petersen MW, Haase N, Perner A, Wetterslev J. Restrictive versus liberal transfusion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2015 Mar 24;350:h1354. doi: 10.1136/bmj.h1354.
- Mueller MM, Van Remoortel H, Meybohm P, Aranko K, Aubron C, Burger R, Carson JL, Cichutek K, De Buck E, Devine D, Fergusson D, Follea G, French C, Frey KP, Gammon R, Levy JH, Murphy MF, Ozier Y, Pavenski K, So-Osman C, Tiberghien P, Volmink J, Waters JH, Wood EM, Seifried E; ICC PBM Frankfurt 2018 Group. Patient Blood Management: Recommendations From the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019 Mar 12;321(10):983-997. doi: 10.1001/jama.2019.0554.
- Guimbretiere G, Anselmi A, Roisne A, Lelong B, Corbineau H, Langanay T, Flecher E, Verhoye JP. Prognostic impact of blood product transfusion in VA and VV ECMO. Perfusion. 2019 Apr;34(3):246-253. doi: 10.1177/0267659118814690. Epub 2018 Nov 16.
- Mazzeffi MA, Tanaka K, Roberts A, Rector R, Menaker J, Kon Z, Deatrick KB, Kaczorowski D, Griffith B, Herr D. Bleeding, Thrombosis, and Transfusion With Two Heparin Anticoagulation Protocols in Venoarterial ECMO Patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 May;33(5):1216-1220. doi: 10.1053/j.jvca.2018.07.045. Epub 2018 Aug 3.
- Zeroual N, Blin C, Saour M, David H, Aouinti S, Picot MC, Colson PH, Gaudard P. Restrictive Transfusion Strategy after Cardiac Surgery. Anesthesiology. 2021 Mar 1;134(3):370-380. doi: 10.1097/ALN.0000000000003682.
- Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014 Apr 2;311(13):1317-26. doi: 10.1001/jama.2014.2726.
- Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17. doi: 10.1056/NEJM199902113400601.
Datoer for undersøgelser
Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.
Studer store datoer
Studiestart (Faktiske)
18. september 2023
Primær færdiggørelse (Anslået)
18. september 2026
Studieafslutning (Anslået)
18. december 2026
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
21. december 2022
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
16. januar 2023
Først opslået (Faktiske)
26. januar 2023
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (Faktiske)
15. maj 2026
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
12. maj 2026
Sidst verificeret
1. maj 2026
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- 2020_04
- 2021-A01925-36 (Anden identifikator: ID-RCB number, ANSM)
- PHRCI-19-032 (Anden identifikator: AAP number, DGOS)
Plan for individuelle deltagerdata (IPD)
Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?
UBESLUTET
Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter
Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt
Ingen
Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt
Ingen
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .
Kliniske forsøg med Anæmi
-
Connecticut Children's Medical CenterChildren's Hospital of Philadelphia; National Heart, Lung, and Blood Institute... og andre samarbejdspartnereIkke rekrutterer endnuSeglcellesygdom | Seglcellesygdom (SCD) | Seglcelleanæmi hos børn | Seglcelle | Sickle Cell Anemia (HBSS)Forenede Stater
-
Children's Hospital Medical Center, CincinnatiGreater Cincinnati FoundationRekrutteringSickle Cell Anemia (HBSS) | Sickle-ß0-thalassemia (HBSβ0)Forenede Stater
-
Children's Hospital Medical Center, CincinnatiRekrutteringTvilling til tvilling transfusionssyndrom | Twin Anemia-Polycythemia-sekvensForenede Stater
Kliniske forsøg med Pakkede røde blodlegemer (PRBC'er)
-
HemanextAfsluttetFuldblodsdonation og leukoreduktionForenede Stater
-
Fred Hutchinson Cancer CenterSimcha TherapeuticsRekrutteringTilbagevendende diffust stort B-cellet lymfom | Refraktært diffust stort B-cellet lymfom | Tilbagevendende diffust stort B-cellet lymfom, ikke andet specificeret | Refraktært diffust stort B-cellet lymfom, ikke andet specificeret | Tilbagevendende grad 3b follikulært lymfom | Refraktær grad 3b... og andre forholdForenede Stater
-
Fred Hutchinson Cancer CenterNektar TherapeuticsAktiv, ikke rekrutterendeTilbagevendende diffust stort B-cellet lymfom | Refraktært diffust stort B-cellet lymfom | Tilbagevendende diffust stort B-cellet lymfom, ikke andet specificeret | Refraktært diffust stort B-cellet lymfom, ikke andet specificeret | Tilbagevendende grad 3b follikulært lymfom | Refraktær grad 3b... og andre forholdForenede Stater