Neurofysiologiske effekter af medicinudtrapning under behandling med rygmarvsstimulering

Kronisk neuropatisk smerte, især hos patienter med Persisterende Spinal Smerte Syndrom Type 2 (PSPS-T2, tidligere FBSS), forbliver en stor terapeutisk udfordring. Rygmarvsstimulering (SCS) er en etableret terapi for patienter med refraktær smerte. I Belgien er en 21-dages forsøgsperiode med en eksternaliseret epidural ledning obligatorisk før permanent implantation. Under dette forsøg skal smertelettelse, forbedret søvn, øget aktivitet og reduktion i smerte medicinindtag dokumenteres for at kvalificere sig til en permanent implantat.

Evoke™ Closed-Loop SCS-systemet (Saluda Medical) er en CE-mærket enhed, der anvendes inden for sin licenserede indikation i denne undersøgelse. Dette system registrerer unikt Evoked Compound Action Potentials (ECAPs) fra rygmarven, hvilket muliggør kontinuerlig overvågning af neural aktivering. Closed-loop algoritmer justerer stimuleringsoutput i realtid baseret på målte ECAPs, hvilket derved sigter mod at levere konsistent terapi inden for hver patients terapeutiske vindue.

Nylige pilotdata og caserapporter har antydet, at reduktioner i smerte medicin, især stærke opioider og antikonvulsiva, kan ændre rygmarvens følsomhed over for stimulering og ECAP-parametre. En prospektiv pilotundersøgelse udført på ZAS St. Augustinus Hospital (Belgien) demonstrerede målbare ændringer i rygmarvens følsomhed efter medicinreduktion hos patienter implanteret med Evoke-systemet. Disse resultater tyder på, at medicinudtrapning kan påvirke neurofysiologisk respons på SCS og fremhæver vigtigheden af systematisk at dokumentere dette forhold.

Studie Design

Dette er en multicentrisk, åben-label, prospektiv observationsundersøgelse, der inkluderer 50 patienter planlagt til SCS med Evoke closed-loop systemet. Patienter vil blive stratificeret i tre grupper i henhold til baseline smerte medicinanvendelse:

1. Patienter uden stærke opioider eller antikonvulsiva (kontrollgruppe, n≈10).
2. Patienter med monoterapi af stærke opioider (n≈20).
3. Patienter med monoterapi af antikonvulsiva (n≈20).

Alle deltagere vil gennemgå en 3-ugers forsøg med en eller to epidurale ledninger (T7 niveau). Hvis forsøget er vellykket, vil patienterne fortsætte til permanent implantation af closed-loop stimulatoren. Vurderinger vil finde sted ved baseline, hver uge under forsøget, ved permanent implantation og en måned efter implantation.

Vurderinger

• Dokumentation af medicinanvendelse (dagligt/ugentligt via Belgian Pain Platform [BPP] og klinisk verifikation).
• Smerteintensitet (VAS), søvn og aktivitet (BPP).
• Aktiveringsplots (forhold mellem nuværende output og ECAP amplitude forankret af patientrapporterede tærskler og maksimal tolerabel perception).
• Neurofysiologiske parametre: ledningshastighed, kronaksi, reobase.

Endepunkter

• Primært endepunkt: Effekt af smerte medicin gruppe på ændringer i rygmarvens følsomhed over for stimulering under SCS forsøget, vurderet gennem aktiveringsplots og medicinindtag.
• Sekundære endepunkter:
• Ændring i smerteintensitet (VAS) fra baseline til efter forsøget.
• Reduktion i smerte medicinindtag under forsøget og en måned efter implantation.
• Ændringer i søvn og aktivitet.
• Yderligere neurofysiologiske resultater (ledningshastighed, kronaksi, reobase).

Deltagelsesvarighed Hver patient vil deltage fra baseline vurdering gennem 1 måned efter permanent implantation. Studieafslutning sker enten ved gennemførelse eller ved tilbagetrækning (f.eks. mislykket forsøgsfase eller medicinske årsager).

Byrde og Risici De primære og sekundære endepunkter involverer vurderinger rutinemæssigt udført i SCS forsøg. Yderligere neurofysiologiske målinger (ledningshastighed, kronaksi, reobase) kan tilføje 5-10 minutter til en opfølgningsbesøg. Risici er begrænset til dem normalt forbundet med SCS implantation. Der er ingen direkte fordel for deltagerne, men data kan informere fremtidig forskning og optimering af medicinhåndtering under SCS terapi.