Doxorubicin, Vinblastin, Dacarbazin, Brentuximab Vedotin und Nivolumab bei der Behandlung von Patienten mit Hodgkin-Lymphom im Stadium I-II
Eine Phase-II-Studie zur PET-gesteuerten Therapie mit AVD (Doxorubicin, Vinblastin und Dacarbazin) plus Brentuximab-Vedotin-Induktionschemotherapie, mit oder ohne Brentuximab-Vedotin plus Nivolumab, gefolgt von einer Nivolumab-Konsolidierung für Patienten mit zuvor unbehandeltem, nicht sperrigem Hodgkin-Lymphom im begrenzten Stadium
Studienübersicht
Status
Status
Bedingungen
Bedingungen
Intervention / Behandlung
Intervention / Behandlung
Detaillierte Beschreibung
HAUPTZIEL:
I. Abschätzung des progressionsfreien Überlebens (PFS) nach 3 Jahren bei Patienten mit zuvor unbehandeltem nicht-bulky Hodgkin-Lymphom (HL) im Stadium I oder II, die anschließend eine Induktionstherapie mit Doxorubicin, Vinblastin, Dacarbazin (AVD) plus Brentuximab Vedotin (BV) erhielten durch Nivolumab (N)VB-Konsolidierungstherapie.
SEKUNDÄRE ZIELE:
I. Schätzung der Gesamtüberlebensrate (OS) nach 3 Jahren bei Patienten mit zuvor unbehandeltem, nicht voluminösem HL im Stadium I oder II, die eine AVD plus BV-Induktionstherapie gefolgt von einer NVB-Konsolidierungstherapie erhielten.
II. Schätzung des Prozentsatzes der Patienten mit unbehandeltem, nicht voluminösem HL im Stadium I oder II, die nach 3 Zyklen AVD plus BV-Induktionstherapie Positronenemissionstomographie (PET)-positiv im Vergleich zu PET-negativ sind.
III. Zur getrennten Schätzung von PFS und OS nach 3 und 5 Jahren für Patienten, die nach 3 Zyklen AVD plus BV-Induktion gefolgt von einer NVB-Konsolidierungstherapie PET-negativ bzw. PET-positiv sind.
IV. Abschätzung der Zeit bis zur Progression (TTP) bei Patienten mit zuvor unbehandeltem, nicht voluminösem HL im Stadium I oder II, die eine AVD plus BV-Induktionstherapie gefolgt von einer NVB-Konsolidierungstherapie erhielten.
V. Abschätzung der Gesamtansprechrate und der Anzahl der Patienten, die nach NVB in eine vollständige Remission (CMR) übergehen, bei Patienten mit partieller Remission (PMR) am Ende der AVD-plus-BV-Induktionstherapie.
VI. Abschätzung der Ansprechdauer bei Patienten mit zuvor unbehandeltem nicht-bulky Hodgkin-Lymphom im Stadium I oder II, die eine AVD plus BV-Induktionstherapie gefolgt von einer NVB-Konsolidierungstherapie erhielten.
VII. Zur Bewertung der Toxizität und Verträglichkeit der AVD plus BV-Induktion gefolgt von einer NVB-Konsolidierungstherapie gemäß den Common Terminology Criteria for Adverse Events des National Cancer Institute (NCI-CTCAE Version [v]4).
EXPLORATORISCHE ZIELE:
I. Optional werden Biopsiegewebeproben für zukünftige Analysen entnommen. II. Optional wird eine Blutprobe für zukünftige Analysen entnommen. III. Kosten-Nutzen-Analyse von AVD plus BV mit anschließender NVB-Konsolidierung im Vergleich zur aktuellen Standardtherapie mit Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin plus Dacarbazin (ABVD) mit oder ohne Strahlentherapie.
UMRISS:
Die Patienten erhalten Doxorubicin intravenös (IV) über 3–5 Minuten, Vinblastin IV über 3–5 Minuten und Dacarbazin IV über >= 30 Minuten sowie Brentuximab Vedotin IV über 30 Minuten an den Tagen 1 und 15. Die Behandlung wird alle 28 Tage über 3 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt. Patienten mit PET-positivem Ergebnis erhalten dann am ersten Tag Brentuximab Vedotin IV über 30 Minuten und Nivolumab IV über 30 Minuten. Die Behandlung wird alle 2 Wochen über 4 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt. PET-positive Patienten erhalten dann am ersten Tag über 30 Minuten Nivolumab i.v. Die Behandlung wird alle 2 Wochen über 8 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt. PET-negative Patienten erhalten Nivolumab IV über 30 Minuten am ersten Tag, beginnend nach der AVD- und BV-Behandlung. Die Behandlung wird alle 2 Wochen über 8 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
Nach Abschluss der Studienbehandlung werden die Patienten nach 4 und 8 Wochen, 2 Jahre lang alle 3 oder 6 Monate und dann 3 Jahre lang einmal jährlich nachuntersucht.
Studientyp
Studientyp
Einschreibung (Tatsächlich)
Einschreibung
Phase
Phase
- Phase 2
Kontakte und Standorte
Studienorte
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California
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Duarte, California, Vereinigte Staaten, 91010
- City of Hope Comprehensive Cancer Center
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Minnesota
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Rochester, Minnesota, Vereinigte Staaten, 55905
- Mayo Clinic in Rochester
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Nebraska
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Omaha, Nebraska, Vereinigte Staaten, 68198
- University of Nebraska Medical Center
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New Jersey
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Hackensack, New Jersey, Vereinigte Staaten, 07601
- Hackensack University Medical Center
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North Carolina
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Charlotte, North Carolina, Vereinigte Staaten, 28203
- Carolinas Medical Center/Levine Cancer Institute
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Pennsylvania
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Philadelphia, Pennsylvania, Vereinigte Staaten, 19104
- University of Pennsylvania/Abramson Cancer Center
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Tennessee
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Nashville, Tennessee, Vereinigte Staaten, 37232
- Vanderbilt University/Ingram Cancer Center
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Texas
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Houston, Texas, Vereinigte Staaten, 77030
- M D Anderson Cancer Center
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Washington
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Seattle, Washington, Vereinigte Staaten, 98195
- University of Washington Medical Center - Montlake
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Teilnahmekriterien
Zulassungskriterien
Zulassungskriterien
Studienberechtigtes Alter
Akzeptiert gesunde Freiwillige
Beschreibung
Einschlusskriterien:
- Messbare Erkrankung (>= 1,5 cm), beurteilt durch zweidimensionale Messung mittels Computertomographie (CT)
- Zuvor unbehandeltes, nicht voluminöses Stadium I oder II (definiert als eine Masse mit einer Größe von < 10 cm in der längsten Dimension im CT), klassisches Hodgkin-Lymphom
- Leistungsstatus (PS) der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-2
- Lebenserwartung >= 3 Monate
- Dokumentierte negative serologische Tests auf das humane Immundefizienzvirus (HIV), Hepatitis B (sofern nicht serologisch positiv aufgrund einer vorherigen Impfung) und Hepatitis C =< 1 Jahr vor der Registrierung
- Weiße Blutkörperchen >= 2.000 /mm^3 ohne Transfusionsunterstützung > 7 Tage vor der Registrierung
- Hämoglobin >= 8,5 g/dl ohne Transfusionsunterstützung > 7 Tage vor der Registrierung
- Absolute Neutrophilenzahl (ANC) >= 1.000 Zellen/mm^3 ohne Transfusionsunterstützung > 7 Tage vor der Registrierung
- Thrombozytenzahl >= 75.000/mm^3 ohne Transfusionsunterstützung > 7 Tage vor der Registrierung
- Alanin- und Aspartataminotransferase (ALT/AST) =< 2,5 x Obergrenze des Normalwerts (ULN), erhalten =< 14 Tage vor der Registrierung
- Gesamtserumbilirubin =< 1,5 x ULN (bei dokumentiertem Gilberts-Syndrom =< 3 x ULN), erhalten =< 14 Tage vor der Registrierung
- Serumkreatinin =< 1,5 x ULN oder gemessene berechnete Kreatinin-Clearance >= 40 ml/min für Probanden mit Kreatininwerten > 1,5 x institutioneller ULN (nach Cockcroft-Gault-Formel), ermittelt =< 14 Tage vor der Registrierung
- Negativer Serumschwangerschaftstest (Mindestempfindlichkeit 25 IU/L oder entsprechende Einheiten humanes Choriongonadotropin [HCG]) innerhalb von 7 Tagen vor der Registrierung bei Frauen im gebärfähigen Alter (WOCBP)
- Sexuell aktive Frau mit Fortpflanzungsfähigkeit, dh WOCBP, hat zugestimmt, vom Zeitpunkt der Registrierung bis zum Abschluss der Studientherapie bis 24 Wochen (6 Monate) nach der letzten NVB- oder BV-Dosis eine medizinisch anerkannte Form der Empfängnisverhütung anzuwenden; Hinweis: Bei Frauen im nicht gebärfähigen Alter handelt es sich um Frauen, die seit > 1 Jahr postmenopausal sind oder sich einer bilateralen Tubenligatur oder Hysterektomie unterzogen haben
- Männliche Probanden erklären sich damit einverstanden, eine angemessene Verhütungsmethode anzuwenden, beginnend mit der ersten Dosis der Studientherapie bis 31 Wochen nach der letzten Dosis der Studientherapie
- Geben Sie eine informierte schriftliche Einwilligung
Bereit, zur Nachuntersuchung zur einschreibenden Einrichtung zurückzukehren (während der aktiven Überwachungsphase der Studie)
- Hinweis: Während der aktiven Überwachungsphase einer Studie (d. h. aktive Behandlung und Beobachtung) müssen die Teilnehmer bereit sein, zur Nachuntersuchung zur einwilligenden Einrichtung zurückzukehren
Ausschlusskriterien:
Einer der folgenden Punkte, da es sich bei dieser Studie um ein Prüfpräparat handelt, dessen genotoxische, mutagene und teratogene Wirkung auf den sich entwickelnden Fötus und das Neugeborene unbekannt ist:
- Schwangere Frau
- Stillende Frauen
- Männer oder Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht bereit sind, angemessene Verhütungsmittel anzuwenden
- Frühere Therapien, einschließlich Feldbestrahlungstherapie
- Bulkige Erkrankung (definiert als Knotenmasse mit einer Größe von >= 10 cm im CT)
- Bekannte Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS).
- Mittelschwere oder schwere Leberinsuffizienz, Child-Pugh-Score > 6
- Schwere Nierenfunktionsstörung (d. h. Kreatinin-Clearance < 40 ml/min)
- Symptomatische Herzerkrankung, einschließlich ventrikulärer Dysfunktion, linksventrikulärer Ejektionsfraktion < 45 %, symptomatischer koronarer Herzkrankheit oder symptomatischer Arrhythmien
- Diagnose einer Immunschwäche oder erhält eine systemische Steroidtherapie oder eine andere Form einer immunsuppressiven Therapie =< 7 Tage vor der Registrierung
- Bekannte Vorgeschichte aktiver Tuberkulose (Bacillus tuberculosis)
- Erfordert eine Therapie mit Wirkstoffen, die zur Hepatotoxizität neigen
- Überempfindlichkeit gegen NVB oder einen seiner Hilfsstoffe oder gegen einen Bestandteil der AVD + BV-Therapie
- Erfordert immunsuppressive Dosen einer Kortikosteroidtherapie (> 10 mg/Tag Prednisonäquivalente) für >= 2 Wochen vor der Registrierung
- Aktive, bekannte oder vermutete Autoimmunerkrankung, die eine systemische Behandlung erfordert (d. h. unter Verwendung von krankheitsmodifizierenden Mitteln, Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva); Hinweis: Eine Ersatztherapie (z. B. Thyroxin, Insulin oder physiologische Kortikosteroidersatztherapie bei Nebennieren- oder Hypophyseninsuffizienz usw.) gilt nicht als systemische Behandlung; Probanden dürfen sich einschreiben, wenn sie an Vitiligo, Diabetes mellitus Typ I, einer verbleibenden Hypothyreose aufgrund einer Autoimmunerkrankung leiden, die nur einen Hormonersatz erfordert, an Psoriasis, die keine systemische Behandlung erfordert, oder an Erkrankungen, von denen nicht zu erwarten ist, dass sie erneut auftreten, wenn kein externer Auslöser vorliegt
- Aktive Infektion, die eine systemische intravenöse Antibiotikatherapie erfordert
- Vorgeschichte von Stevens-Johnson-Syndrom, toxischem epidermalem Nekrolysesyndrom (TENs) oder motorischer Neuropathie
- Anamnese oder aktuelle Hinweise auf einen Zustand, eine Therapie oder eine Laboranomalie, die die Ergebnisse des Versuchs verfälschen, die Teilnahme des Probanden während der gesamten Dauer des Versuchs beeinträchtigen oder nicht im besten Interesse des Probanden an der Teilnahme an der Studie liegen könnten Meinung des behandelnden Prüfers
- Bekannte psychiatrische oder Substanzmissbrauchsstörungen, die die Zusammenarbeit bei den Anforderungen der Studie beeinträchtigen würden
- Vorherige Therapie mit einem Anti-PD-1-, Anti-PD-L1- oder Anti-PD-L2-Wirkstoff erhalten
- Bekannte Vorgeschichte des humanen Immundefizienzvirus (HIV) (HIV 1/2-Antikörper)
- Bekanntermaßen aktive Hepatitis B (z. B. Hepatitis B-Oberflächenantigen [HBsAg] reaktiv) oder Hepatitis C (z. B. Hepatitis-C-Virus [HCV] Ribonukleinsäure [RNA] [qualitativ] wird nachgewiesen)
- Einen Lebendimpfstoff erhalten =< 30 Tage vor der Registrierung; Hinweis: Saisonale Grippeimpfstoffe zur Injektion sind im Allgemeinen inaktivierte Grippeimpfstoffe und zulässig; Allerdings sind intranasale Grippeimpfstoffe (z. B. Flu-Mist) attenuierte Lebendimpfstoffe und nicht zulässig; Routineimpfungen, einschließlich saisonaler Grippe, müssen >= 2 Wochen vor der Registrierung erfolgen
- Vorgeschichte von Allergien und unerwünschten Arzneimittelreaktionen zur Untersuchung der Arzneimittelbestandteile
- Vorgeschichte eines anderen primären Malignoms, das seit mindestens 3 Jahren nicht in Remission war; (Hinweis: Folgendes ist von der 3-Jahres-Grenze ausgenommen: Nicht-Melanom-Hautkrebs, vollständig exzidiertes Melanom in situ [Stadium 0], kurativ behandelter lokalisierter Prostatakrebs und Zervixkarzinom in situ bei Biopsie oder eine Plattenepithelkarzinom-Intraepithelläsion bei Papanicolaou [PAP ] Abstrich)
- Komorbide systemische Erkrankungen oder andere schwere Begleiterkrankungen, die nach Einschätzung des Prüfarztes den Patienten für die Teilnahme an dieser Studie ungeeignet machen oder die ordnungsgemäße Beurteilung der Sicherheit und Toxizität der verschriebenen Therapien erheblich beeinträchtigen würden
- Unkontrollierte interkurrente Erkrankungen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, anhaltende oder aktive Infektionen, symptomatische Herzinsuffizienz, instabile Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen oder psychiatrische Erkrankungen/soziale Situationen, die die Einhaltung der Studienanforderungen einschränken würden
- Empfang eines anderen Prüfpräparats, das zur Behandlung des primären Neoplasmas in Betracht gezogen werden könnte
- Progressive Promyelozytenleukämie (PML) in der Vorgeschichte, Pankreatitis in der Vorgeschichte, aktive Virus-, Bakterien- oder Pilzinfektion vom Grad 3 oder höher =< 2 Wochen vor der Registrierung und dokumentierte Vorgeschichte eines zerebrovaskulären Ereignisses (Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke [TIA]) =< 6 Monate vor der Anmeldung
Studienplan
Wie ist die Studie aufgebaut?
Designdetails
- Hauptzweck: Behandlung
- Zuteilung: N / A
- Interventionsmodell: Einzelgruppenzuweisung
- Maskierung: Keine (Offenes Etikett)
Anzahl der Arme
Waffen und Interventionen
Teilnehmergruppe / ArmTeilnehmergruppe / Arm |
Intervention / BehandlungIntervention / Behandlung |
|---|---|
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Experimental: Behandlung (Kombinationschemotherapie, Nivolumab)
Die Patienten erhalten Doxorubicin IV über 3–5 Minuten, Vinblastin IV über 3–5 Minuten und Dacarbazin IV über >= 30 Minuten sowie Brentuximab Vedotin IV über 30 Minuten an den Tagen 1 und 15.
Die Behandlung wird alle 28 Tage über 3 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
Patienten mit PET-positivem Ergebnis erhalten dann am ersten Tag Brentuximab Vedotin IV über 30 Minuten und Nivolumab IV über 30 Minuten.
Die Behandlung wird alle 2 Wochen über 4 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
PET-positive Patienten erhalten dann am ersten Tag über 30 Minuten Nivolumab i.v.
Die Behandlung wird alle 2 Wochen über 8 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
PET-negative Patienten erhalten Nivolumab IV über 30 Minuten am ersten Tag, beginnend nach der AVD- und BV-Behandlung.
Die Behandlung wird alle 2 Wochen über 8 Zyklen wiederholt, sofern keine Krankheitsprogression oder inakzeptable Toxizität vorliegt.
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Gegeben IV
Andere Namen:
Gegeben IV
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Andere Namen:
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Was misst die Studie?
Primäre Ergebnismessungen
Primäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Progression Free Survival
Zeitfenster: 3 years
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The distribution of progression-free survival time will be estimated using the method of Kaplan-Meier.
3 year PFS with 95% CI will be reported.
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3 years
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Sekundäre Ergebnismessungen
Sekundäre Ergebnismessungen
Ergebnis Maßnahme |
Maßnahmenbeschreibung |
Zeitfenster |
|---|---|---|
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Overall Survival
Zeitfenster: Time from registration to death due to any cause, assessed at 3 and 5 years
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Overall survival time is defined as the time from registration to death due to any cause.
The distribution of overall survival time will be estimated using the method of Kaplan-Meier.
The rate of overall survival at 3 years and 5 years will be estimated.
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Time from registration to death due to any cause, assessed at 3 and 5 years
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The Proportion of Patients Who Are Positron Emission Tomography (PET) Negative
Zeitfenster: 3 courses (84 days)
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The proportion of patients who are PET negative after 3 cycles of treatment will be estimated by the number of patients who are PET negative divided by the total number of evaluable patients.
PET will be considered negative if the patient is given a Deauville score of ≤ 3.
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3 courses (84 days)
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Proportion of Patients Who Are Positron Emission Tomography (PET) Positive
Zeitfenster: 3 courses (84 days)
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The proportion of patients who are PET positive after 3 cycles of treatment will be estimated by the number of patients who are PET positive divided by the total number of evaluable patients.
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3 courses (84 days)
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Progression Free Survival
Zeitfenster: From registration, where progression is by CT-based or PET-CT based criteria, assessed at 3 years
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Progression-free survival will be evaluated by PET status after 3 cycles of treatment (PET positive vs. PET negative) in patients who complete the cycle 3 response assessment.
PFS will be defined as the time from registration to relapse or death due to any cause.
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From registration, where progression is by CT-based or PET-CT based criteria, assessed at 3 years
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Progression Free Survival
Zeitfenster: From registration, where progression is by CT-based or PET-CT based criteria, assessed at 5 years
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Progression-free survival will be evaluated by PET status after 3 cycles of treatment (PET positive vs. PET negative) in patients who complete the cycle 3 response assessment.
PFS will be defined as the time from registration to relapse or death due to any cause.
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From registration, where progression is by CT-based or PET-CT based criteria, assessed at 5 years
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Overall Response Rate (ORR)
Zeitfenster: 5 years
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The ORR will be estimated by the number of patients with an complete response (CR)/complete metabolic response/partial response (PR)/partial metabolic response or better divided by the total number of evaluable patients.
The ORR may be analysed when all patients are off treatment.
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5 years
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Time to Progression
Zeitfenster: 5 years
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Time to progression is defined as the time from registration to the earliest date of documentation of disease progression (PD or PMD).>
Patients who are progression-free will be censored on the date of their last disease assessment.
The distribution of time to progression will be estimated using the method of Kaplan-Meier.
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5 years
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The Proportion of Patients Who Convert From Partial Response at the End of Induction Therapy to Complete Response After Brentuximab Vedotin Plus Nivolumab (NVB)
Zeitfenster: 5 years
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The proportion of patients who convert from partial response (PMR) at the end of AVD plus BV induction therapy to complete response> (CMR) after NVB will be estimated by the number of patients who convert divided by the total number of evaluable patients who receive at least one dose of NVB induction therapy.
Exact binomial 95% confidence intervals for the true conversion rate will be calculated.
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5 years
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Median Duration of Response
Zeitfenster: 5 years
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Duration of response is defined for all evaluable patients who have achieved a PR or CR as the date at which the patient's objective status is first noted to be a response to the earliest date progression is documented.
The distribution of duration of response will be estimated using the method of Kaplan-Meier.
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5 years
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Number of Patients Experiencing Grade 3+ Adverse Events
Zeitfenster: 5 years
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Will be assessed by the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4. The maximum grade for each type of adverse event will be recorded for each patient, and frequency tables will be reviewed to determine patterns.
The number of patients experiencing at least one grade 3 or greater AE regardless of attribution will be reported.
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5 years
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Mitarbeiter und Ermittler
Sponsor
Sponsor
Mitarbeiter
Mitarbeiter
Ermittler
Ermittler
- Hauptermittler: Steven I Park, Academic and Community Cancer Research United
Studienaufzeichnungsdaten
Haupttermine studieren
Studienbeginn (Tatsächlich)
Studienbeginn
Primärer Abschluss (Tatsächlich)
Primärer Abschluss
Studienabschluss (Geschätzt)
Studienabschluss
Studienanmeldedaten
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst eingereicht, das die QC-Kriterien erfüllt hat
Zuerst gepostet (Tatsächlich)
Zuerst gepostet
Studienaufzeichnungsaktualisierungen
Letztes Update gepostet (Tatsächlich)
Letztes Update gepostet
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Letztes eingereichtes Update, das die QC-Kriterien erfüllt
Zuletzt verifiziert
Zuletzt verifiziert
Mehr Informationen
Begriffe im Zusammenhang mit dieser Studie
Zusätzliche relevante MeSH-Bedingungen
- Erkrankungen des Immunsystems
- Neubildungen nach histologischem Typ
- Neubildungen
- Lymphoproliferative Erkrankungen
- Lymphatische Erkrankungen
- Immunproliferative Erkrankungen
- Lymphom
- Hodgkin-Krankheit
- Peptide
- Aminosäuren, Peptide und Proteine
- Oligopeptide
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- Organische Chemikalien
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- Glykoside
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- Antikörper, monoklonal
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- Naphthatene
- Aminoglykoside
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- Nivolumab
- Brentuximab Vedotin
- Doxorubicin
- Dacarbazin
- Vinblastin
Andere Studien-ID-Nummern
Andere Studien-ID-Nummern
- ACCRU-LY-1601 (Andere Kennung: Academic and Community Cancer Research United)
- P30CA015083 (US NIH Stipendium/Vertrag)
- NCI-2017-01308 (Registrierungskennung: CTRP (Clinical Trial Reporting Program))
Arzneimittel- und Geräteinformationen, Studienunterlagen
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Arzneimittelprodukt
Studiert ein von der US-amerikanischen FDA reguliertes Geräteprodukt
Produkt, das in den USA hergestellt und aus den USA exportiert wird
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