COMBISTRAT: AmBisome® in Kombination mit Caspofungin zur Behandlung der invasiven Aspergillose

Die Wirksamkeit und Toxizität von Caspofungin in Kombination mit AmBisome® als Primär- oder Salvage-Behandlung der invasiven Aspergillose wurde bereits bei Patienten mit hämatologischen Malignomen untersucht. Achtundvierzig Patienten mit dokumentierter (n=23) oder möglicher (n=25) invasiver Aspergillose (IA). Die Mehrheit der Patienten (65 %) erhielt die Kombination als Salvage-Therapie bei progressiver IA trotz 7 oder mehr Tagen vorheriger AmBisome-Monotherapie. Die Gesamtrücklaufquote betrug 42 %. Es wurden keine signifikanten toxischen Wirkungen beobachtet. Faktoren im Zusammenhang mit Therapieversagen wurden dokumentiert IA (P=0,03), signifikanter Steroidgebrauch vor der Studie (P = 0,02), und Dauer der Kombinationstherapie für weniger als 14 Tage (P = 0,01). Die Ansprechrate bei Patienten mit progredienter dokumentierter IA war niedrig (18 %). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Kombination eine vielversprechende Therapie für IA ist und im Allgemeinen gut vertragen wird.35 Außerdem wurde die Wechselwirkung von Caspofungin und Amphotericin B für klinische Isolate von Aspergillus und Fusarium untersucht. Antagonismus wurde bei keinem der getesteten Isolate beobachtet. Caspofungin und Amphotericin B waren bei mindestens der Hälfte der untersuchten Isolate synergistisch oder synergistisch bis additiv.36 Gentina et al. ausgewertet, bei refraktärer IA, i.v. antimykotische Therapien, die Caspofungin (70 mg am Tag 1, gefolgt von 50 mg/d) mit Vfend® (200 mg b.i.d) oder AmBisome (5 mg/kg/d) kombinieren. Sechs Leukämiepatienten mit refraktärer IA erhielten eine Kombination aus Caspofungin und AmBisome (n = 4) oder Vfend (n = 2). Kombinationstherapien wurden 8 Tage nach der anfänglichen IA-Diagnose begonnen. Die Dauer der Neutropenie nach Beginn der Kombinationstherapie lag zwischen 4 und 25 Tagen. IA wurde in 3 Fällen als sicher und in 3 Fällen als wahrscheinlich eingestuft. Alle Patienten hatten pulmonale IA, darunter einer mit disseminierter IA (zerebral, Schilddrüse, okular und pulmonal). Bei allen Patienten zeigten sequentielle CT-Scans eine Verbesserung mit einer raschen Verringerung der Läsionsgröße. Eine zusätzliche Operation war nur in 2 Fällen erforderlich. Die Verbesserung erlaubte die Verabreichung einer Konsolidierungschemotherapie bei 3 Patienten ohne Wiederauftreten von IA. Die mediane Dauer der Kombinationstherapie betrug 62 Tage (Bereich 42–107). Es wurde keine Toxizität im Zusammenhang mit dieser antimykotischen Kombinationstherapie beobachtet.37 Die Kombinationstherapie von Caspofungin und Amphotericin (oder liposomales Amphotericin) wurde auch von Aliff et al. in einer retrospektiven Auswertung einer Gruppe von 30 Patienten mit Amphotericin-resistenter pulmonaler Aspergillose und anderen invasiven Pilzinfektionen. Sechsundzwanzig Patienten hatten akute Leukämie. Die Diagnose basierte auf klinischen, radiologischen und, sofern verfügbar, mikrobiologischen Daten. Das Ansprechen auf eine antimykotische Kombinationstherapie wurde entweder als günstig oder als ungünstig eingestuft. Zu den positiven Reaktionen gehörten eine Verbesserung sowohl der klinischen als auch der röntgenologischen Anzeichen einer Pilzpneumonie. Alle anderen Antworten wurden als ungünstig bewertet. Basierend auf den EORTC-Kriterien wurden die IFI bei 6 Patienten als nachgewiesen, bei 4 Patienten als wahrscheinlich und bei 20 Patienten als möglich eingestuft. Die mediane Dauer und Dosis der Amphotericin-Monotherapie betrug 12 Tage (Bereich 4–65 Tage) bzw. 7,8 mg/kg (Bereich 4,2–66,1 mg/kg). Die mediane Dauer der Kombinationstherapie betrug 24 Tage (Bereich 3–74 Tage). Achtzehn Patienten (60 %) erlebten eine günstige antimykotische Reaktion. Zwanzig Patienten mit akuter Leukämie erhielten eine Kombinationstherapie für Pilzpneumonien, die während intensiver Chemotherapiebehandlungen auftraten. Bei 15 dieser Patienten (75 %) wurden günstige Reaktionen beobachtet, und die antimykotische Reaktion hing nicht von der Reaktion der zugrunde liegenden Leukämie ab. Das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus war signifikant besser (p < 0,001) bei Patienten mit positivem Ansprechen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Kombination von Caspofungin und Amphotericin B Hochrisikopatienten mit hämatologischen Malignomen sicher verabreicht werden kann.38 Eine Kombinationstherapie könnte eine nützliche Behandlungsoption bei invasiven Pilzerkrankungen sein, aber bevor sie routinemäßig empfohlen werden kann; sorgfältig kontrollierte und gut konzipierte randomisierte klinische Studien sind erforderlich.