Empirische Antibiotika bei akuter entzündlicher Gallenblasenerkrankung

1. Hintergrund Im Fall der akuten Cholezystitis, bei der sich bei Patienten mit Gallensteinen eine akute Entzündung manifestierte und mit Schmerzen und Fieber einherging, war die chirurgische Cholezystektomie die Standardbehandlung und der Einsatz empirischer Antibiotika zur Behandlung der Entzündung und zur Verhinderung einer Exazerbation bis zur Operation Es war wichtig. Welche Antibiotika jedoch als empirische Antibiotika vor der Cholezystektomie unter den verschiedenen Arten von Antibiotika verwendet wurden, war eine Vielzahl von Cephalosporinen der ersten Generation oder Cephalosporine der zweiten Generation ausgewählt und verwendet worden, abhängig von der bestehenden Praxis oder der Aufsicht eines Arztes. Es gab unzureichende objektive Forschung und Begründung für die Auswahl dieser empirischen Antibiotika. Darüber hinaus kann die Verwendung von hochwertigen Antibiotika, die nicht erforderlich sind (z. B. Cephalosporine der zweiten Generation), zu verlängerten Krankenhausaufenthalten, verschwendeten medizinischen Ressourcen, erhöhten medizinischen Kosten und dem Auftreten von multiresistenten Bakterien führen. Tatsächlich hatten die Cephalosporin-Antibiotika der zweiten Generation je nach Produkt einen etwa zwei- bis viermal höheren Preis als die Cephalosporin-Antibiotika der ersten Generation. Wenn daher bei der Verwendung von empirischen Antibiotika vor der Operation einer akuten entzündlichen Gallenblasenerkrankung die gleiche entzündungshemmende Wirkung und die gleichen postoperativen Ergebnisse mit den Cephalosporin-Antibiotika der ersten Generation erzielt werden konnten, war es nicht erforderlich, teure hochwertige Antibiotika wie erforderlich zu verwenden empirische Antibiotika vor der Operation. Außerdem würden Nebenwirkungen, die durch hochwertige Antibiotika verursacht werden könnten, verhindert.

   Daher versuchten die Forscher in dieser Studie, die wirksame und rationale Art empirischer Antibiotika durch zufällige Vergleichsexperimente von zwei Patientengruppen entsprechend der Art empirischer Antibiotika zu bestimmen, die bei laparoskopischen Operationen bei Patienten mit akuter Cholezystitis ohne Anzeichen einer systemischen Infektion verwendet wurden. Darüber hinaus war in Korea keine doppelblinde, prospektive, randomisierte Kontrollstudie veröffentlicht worden, in der die in der klinischen Praxis üblicherweise verwendeten Cephalosporin-Antibiotika der ersten und zweiten Generation verglichen wurden, und es wurde erwartet, dass ihr klinischer Nutzen groß ist.

2. Codename des Arzneimittels für die klinische Prüfung oder des Medizinprodukts oder generischer Name des Hauptbestandteils, Rohstoffarzneimittel (Rohstoff im Falle eines Medizinprodukts) und seine Menge, Formulierung (Form / Struktur / Anzahl im Falle eines Medizinprodukts) usw.

1. Testdroge; Cefazolin-Injektion, 1 g, Cefazolin-Natrium, weiße Kristalle, Injektionsfläschchen mit kristallinem Pulver oder Klumpen
2. Kontrolldroge; Shincef inj., 750 mg, Cefuroxim-Natrium, farblose transparente Durchstechflasche zur Injektion mit hellgelbem Pulver

3. Zielerkrankung Akute Cholezystitis ohne Nachweis einer Gallenblasenperforation unter leichter (Grad I) und schwerer (Grad II) Klassifikation der akuten Cholezystitis gemäß den Tokyo-Richtlinien

4. Themenauswahlkriterien, Ausschlusskriterien, Anzahl der Zielfächer und deren Begründung <Einschlusskriterien>

1. bei Patienten mit leichter akuter Cholezystitis (Grad I nach Tokio-Richtlinien) oder mittelschwerer akuter Cholezystitis ohne Nachweis einer Gallenblasenperforation (Grad II)
2. Cholezystitis mit einer Dicke von 4 mm oder mehr auf der Gallenblase in der präoperativen Bildgebung
3. Gallenblase mit umgebenden Organen aufgrund einer Gallenblasenentzündung
4. Patienten über 19 Jahre <Ausschlusskriterien>

1) Patienten mit elektiver Gallenblasenoperation (chronische Cholezystitis) 2) Gallenblasenerkrankung nicht entzündliche Erkrankung (GB-Krebs, GB-Polyp) 3) Schwangere, Patienten unter 18 Jahren, über 70 Jahre 4) Patienten mit gleichzeitiger Operation wegen andere Organerkrankungen 5) immunsupprimierte Patienten; Lebertransplantationspatienten, Nierentransplantationspatienten, Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom 6) Patienten mit hämorrhagischer Neigung oder mit hämatologischen Erkrankungen 7) Patienten, die sich einer perkutanen Cholezystektomie (PTGBD) unterzogen haben 8) Patienten mit akuter Cholezystitis, die eine Gallenblasenperforation Grad II oder III von Tokyo hatten Richtlinien 9) Während der Operation ist ein Drainageschlauch erforderlich (z. wenn ein verzögerter Gallenverlust betroffen war, eine Verletzung des Lebergangs vermutet wurde oder die Ligatur des Zystikus während der Operation unvollständig war.) <Berechnung und Grundlage der Zahl der Zielpersonen> In früheren Studien wurden infektiöse Komplikationen nach laparoskopischer Operation bei akuter entzündlicher Erkrankung der Gallenblase mit 18,5 % angegeben. Die Ermittler entwarfen einen Nichtunterlegenheitstest (Nichtunterlegenheitsgrenze von 13 %) unter der Annahme einer postoperativen infektiösen Komplikation von 18,5 % Konfidenzniveau von 95 % und ordneten jeder Gruppe 167 unter Berücksichtigung einer Abbrecherquote von 10 % zu.

5. Plan und Vorgang der zufälligen Zuteilung Die Randomisierung wurde unter Verwendung einer Block-Randomisierung ohne Schichtung durchgeführt, und eine Blockgröße von 2, 4 oder 6 wurde angewendet, um die Randomisierungstabelle zu vervollständigen, um die Unvorhersagbarkeit aufrechtzuerhalten, was das Grundprinzip der Randomisierung war. .

Zuordnungsbeutel mit zufälligen Zuordnungsnummern und zugeordneten Gruppen wurden aus undurchsichtigem Material hergestellt, so dass sie verblindet werden konnten und versiegelt blieben, bis eine zufällige Zuordnung für jedes Subjekt durchgeführt wurde.

Der Klinische Prüfungsleiter bzw. die Klinische Prüfungsleitung prüfte abschließend die Ausschlusskriterien und bei geeignetem Probanden wurde eine Zufallszahl vergeben und im Vergabebeutel abgelegt. Danach erhält der Verwaltungsapotheker den Zuordnungsbeutel mit der Zuordnungsnummer, löst das Siegel des Zuordnungsbeutels und verschreibt Antibiotika gemäß der Verabreichungsgruppe, die dem Subjekt gemäß jeder zufälligen Zuordnungsnummer zugeordnet ist. Danach brachte der geleitete Apotheker die Antibiotika gemäß dem neu entwickelten Arzneimittelkodex für die klinische Prüfung gemäß den [Medical Clinical Trial Management Standards (zu Artikel 30, Absatz 1)] und verabreichte sie dann dem Patienten. Der leitende Apotheker sollte die Freigabeinformationen (Freigabedatum und Freigeber) unmittelbar nach der Freigabe des Zuordnungsbeutels, den die Zufallszuweisung umhüllte, aufzeichnen, wenn er bereits einmal freigegeben worden war, konnte er den Randomisierungscode nicht anderen Probanden neu zuweisen, selbst wenn der Proband widerruft die Einwilligung.

6. Genehmigungsdatum der klinischen Studie für den Zeitraum der klinischen Studie – 30.04.2021

7. Klinische Studienmethode (Verabreichung/Dosierung, Verabreichungs-/Anwendungsmethode, Verabreichungs-/Anwendungszeitraum, Kombinationstherapie usw.)

1. Forschungsdesign Prospektive randomisierte kontrollierte Studie in zwei Gruppen
2. Beschreiben Sie, welche Behandlung für die Versuchsgruppe/Kontrollgruppe A durchgeführt wird. Ablauf der klinischen Studie

1. Vor der Operation des Patienten wurden Hämatologie, Blutchemie, Blutgerinnung, Urin, Thorax-Röntgen, EKG und Abdomen-CT gemäß den aktuellen Richtlinien der klinischen Praxis durchgeführt.
2. Wählen Sie die Patientengruppe aus, die die diagnostischen Kriterien gemäß den obigen Testergebnissen erfüllt.
3. Wählen Sie eine zufällige Patientengruppe aus, um die Art des empirischen Antibiotikums zu bestimmen, das vor der Operation verwendet werden soll

4. Für jede ausgewählte Gruppe wurden intravenöse Antibiotika (Cefazolin inj., 1 g, Cefazolin-Natrium vs. Shincef inj., 750 mg, Cefuroxim-Natrium) wurden wie vor und während der Operation verwendet.

   - Der Klinische Studienleiter bzw. der Klinische Studienleiter prüfte abschließend die Kriterien für den Auswahlausschluss und bei geeignetem Probanden wurde eine Zufallszahl vergeben und im Vergabebeutel abgelegt. Danach erhielt der Management-Apotheker den Zuordnungsbeutel mit der Zuordnungsnummer, löste das Siegel des Zuordnungsbeutels und verschrieb Antibiotika gemäß der Verabreichungsgruppe, die dem Subjekt gemäß jeder zufälligen Zuordnungsnummer zugeordnet war. Danach brachte der geleitete Apotheker die Antibiotika gemäß dem neu entwickelten Arzneimittelkodex für die klinische Prüfung gemäß den [Medical Clinical Trial Management Standards (zu Artikel 30, Absatz 1)] und verabreichte sie dann dem Patienten.

5. Nach der Operation wurden beide Gruppen durch den gleichen Genesungsprozess nach der Operation entlassen.
6. Am 1. Tag nach der Operation wurden Hämatologie, Blutchemie, Urin, Blutgerinnung und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs durchgeführt. (Untersuchung und Behandlung erfolgten nach dem aktuellen klinischen Ablauf der Gallenblasenchirurgie)
7. Wenn keine Besonderheiten vorliegen, wurde am ersten postoperativen Tag ab dem Mittagessen eine Flüssigkeitsdiät durchgeführt.
8. Wenn es keine Besonderheiten gab, würde der Patient am zweiten Tag nach der Operation entlassen werden.
9. Stabilität und Wirksamkeit wurden während des Krankenhausaufenthalts und nach der Entlassung überwacht.

B. Arbeitsweise

1. Die Operation wurde unter Vollnarkose begonnen
2. Ein 10-mm-Trokar wurde auf dem Nabel platziert, 5 mm unter der Klinge, und ein 5-mm-Trokar wurde auf dem rechten Oberbauch platziert.

3. Pneumoperitoneum wurde unter Verwendung von CO2-Gas in der Bauchhöhle durchgeführt.

   • Der doppelte Druck durch CO2-Gas wurde bei 12 mmHg/und 2 l/min gehalten.

4. Die Dissektion begann am Calot-Dreieck und die Operation wurde durch retrograde Cholezystektomie durchgeführt.

   • Der Ductus cysticus wurde mit einem 10-mm-Clip ligiert, und die Arteria cysticus wurde ebenfalls mit einem 10-mm-Clip ligiert.
   • Wenn der Cysticus instabil ligiert war, wurde die Ligatur durch einen Endoloop durchgeführt.
   • Nach Ligatur wurde die Gallenblase von der Leber präpariert.
5. Waschte die Operationsstelle.
6. Die herausgeschnittene Gallenblase wurde in eine laparoskopische Tasche gelegt und durch den Nabel entnommen.
7. Der Trokar wurde entfernt, die Haut vernäht und die Operation abgeschlossen. C. Entladungsprinzip

1. Wenn hämatologisch stabil und die Vitalfunktionen stabil waren
2. Wenn der Zustand des Patienten stabil war, wurde mit der normalen Ernährung fortgefahren

8. Merkmale des Beobachtungs- und klinischen Tests <Beobachtungstest>

1) Untersuchung der Krankengeschichte Vor Beginn der klinischen Studie wurden die folgenden Punkte durch Interviews, Diagramme und Fragen zum Hintergrund des Probanden (demografische Informationen), Krankengeschichte usw. überprüft und in der Akte festgehalten.

1. Hintergrundrecherche: Initialen der Versuchsperson, Geburtsdatum, Geschlecht, Möglichkeit einer Schwangerschaft, Schwangerschaft, Stillzeit
2. Krankengeschichte
3. Anamnese Anamnese: Anamnese anderer Krankheiten 2) Körperliche Untersuchung, Untersuchung der Vitalfunktionen Die Untersucher prüften, ob die Körperorgane normal oder anormal waren, durch ärztliche Untersuchung und Untersuchung, und alle signifikanten Befunde, die während der Untersuchung festgestellt wurden, sollten in der Spalte „Körperliche Untersuchung“ des Erfassungsbogens eingetragen werden , und für die Teilnahme an der Studie als geeignet bestätigt.

Nach der Operation wurde das Schmerzniveau durch Befragung des Patienten selbst anhand des VAS-Scores gemessen, und die Menge der Analgetika (Injektionsmedikamente; Tramadol und orale Medikamente; Ircodon), die dem Patienten nach der Operation verabreicht wurden, wurde durch Medikationsunterlagen erfasst.

3) Klinische Untersuchung

Es wurde während des Krankenhausaufenthalts nach der Entscheidung zur Durchführung einer Cholezystektomie durchgeführt. Die Blutentnahme für die Probanden wurde aseptisch durchgeführt. Die Ermittler zeichneten die Testergebnisse auf, stellten fest, ob sie normal oder abnormal waren, und zeichneten die Meinungen der Forscher zu abnormalen Werten auf. Klinische Tests enthalten:

1. Hämatologische Tests: Hämatokrit, Hämoglobin, MCV, MCH, MCHC, Thrombozyten, WBC & Differentialzählung, ESR
2. Blutgerinnungstest: PT INR, aPTT, BT
3. Blutchemietest: SGOT (AST), SGPT (ALT), alkalische Phosphatase, γ-GTP, Bilirubin (gesamt / direkt), Nüchternplasmaglukose, BUN, Kreatinin, Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium, Phosphor, Magnesium, Gesamtprotein , Albumin, Harnsäure, CPK, LDH, freie Fettsäuren, CRP, HbA1c, CRP
4. Urintest: Farbe, spezifisches Gewicht, pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Protein, Glukose, Ketone, Urobilinogen, Bilirubin, Mikroskopie (RBC, WBC) 4) Bildgebende medizinische Untersuchung

1. Vor der Operation wurden eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Elektrokardiographie durchgeführt, um zu beurteilen, ob eine Operation möglich ist.
2. Es wurden bildgebende Untersuchungen wie CT, Sonogramm und MRCP durchgeführt. 5) Postoperativer Krankenhausaufenthalt Am Tag nach der Operation, Hämatologie, Blutchemie, Urin, Blutgerinnung, Röntgen des Brustkorbs.

6) Auf Infektion prüfen.

• Infektion der Operationsstelle

  1. Bestätigung bei jedem Patientenbesuch. Die Troca-Insertionsstelle wurde als oberflächliche Infektion der Operationsstelle definiert, wenn Rötung, Hitzegefühl und Abszess auftraten.
  2. Wenn es um die Operationsstelle herum in der Bauchhöhle zu Flüssigkeitsansammlungen und Abszessen kam, wurde dies als tiefe Infektion der Operationsstelle definiert.

• Ferne Infektion

  • Infektionen der Atemwege, Harnwege und Bakteriämie oder Lymphangitis 7) Prüfen Sie, ob Galle austritt.

• Gruppen, die einen Drainagekatheter hatten, wurden durch das Drainagemuster überprüft. In der Gruppe ohne Drainagekatheter wurde nach der Operation bei epigastrischen Schmerzen, Verdauungsstörungen, Fieber und Gelbsucht eine selektive bildgebende Untersuchung (CT, Sonogramm, MRCP) durchgeführt.

  8) Operationszeit, Blutungsmenge wurden beschrieben. 9) Postoperative Komplikationen (andere als die oben beschriebenen Dinge) wurden beschrieben.

  9. Voraussichtliche Nebenwirkungen und Vorsichtsmaßnahmen

  1) Nebenwirkungen, die in der Versuchsgruppe auftreten könnten (die Gruppe, die Cephalosporin der ersten Generation verwendet)

• Wundinfektionen und tiefe Infektionen: Da Antibiotika verwendet wurden, war die Wahrscheinlichkeit sehr gering.
• Nebenwirkungen von Antibiotika (allergische Reaktion) 2) Nebenwirkungen, die in der Kontrollgruppe (Cephalosporin-Anwendungsgruppe der 2. Generation) auftreten könnten
• Verlängerung der Aufenthaltsdauer
• Erhöhte Krankenhauskosten
• Zunahme multiresistenter Bakterien

• Nebenwirkungen von Antibiotika (allergische Reaktion) (Bei Nebenwirkungen wurde nach ärztlichem Ermessen aktiv eine Therapiemethode gewählt.)

  10. Den Test abbrechen oder abbrechen Die Dosierung und der Test sollten abgebrochen werden, wenn eines der folgenden Ereignisse eintritt, und die Gründe für den Abbruch und die Ergebnisse sollten aufgezeichnet werden.

  1. Nach der Operation, als eine lebensbedrohliche Nebenwirkung auftrat, stellte der Prüfarzt fest, dass es notwendig war, aufzuhören
  2. Wenn der Patient die Einwilligung nach Beginn des Tests verweigert oder widerrufen hat
  3. Wenn der Patient nach Beginn des Tests unzureichend war
  4. Nach Beginn des Tests, wenn der Patient ohne Zustimmung des Testleiters eine Behandlung erhalten hat, die den Behandlungsverlauf beeinflussen könnte, wie z. B. andere Kombinationspräparate und pflanzliche Behandlungen
  5. Nach Beginn des Tests wurde entschieden, dass es aufgrund der Umstände unmöglich war, eine Inspektion oder Untersuchung durchzuführen
  6. Nach einer Operation, wenn eine Operation aufgrund einer Erkrankung eines anderen Organs erforderlich war, die nicht mit einer Gallenblasenoperation in Zusammenhang steht.

  11. Statistische Analyse

  1. Analyse der Validitätsvariablen A. Analyse der primären Wirksamkeitsvariablen.

     • Während des postoperativen Krankenhausaufenthalts wurde das Auftreten von Wundinfektionen und tiefen Infektionsraten in der Gruppe, die das Cephalosporin der ersten Generation und das Cephalosporin der zweiten Generation als empirisches Antibiotikum vor der Operation verwendete, durch den t-Test des Schülers oder gemäß der Zufriedenheit von bestimmt die Normalverteilungsannahme. Testen Sie mit dem Rangsummentest von Wilcoxn und präsentieren Sie die deskriptiven Statistiken (Durchschnitt, Standardabweichung, Median, Minimum und Maximum). Auch der Unterschied in der Infektionshäufigkeit zwischen den beiden Gruppen (Testgruppe-Kontrollgruppe) wurde als Mittelwert und 95%-Konfidenzintervall dargestellt, und wenn er kleiner als die Nicht-Unterlegenheitsgrenze von 13% war, verwendet die Gruppe die Cephalosporin-Antibiotika der ersten Generation war das Cephalosporin der zweiten Generation. Sie war der Gruppe, die Antibiotika einnahm, nicht unterlegen. Das heißt, es würde entscheiden, dass es nicht minderwertig war.

     B. Komplikationen nach der Operation.

     • Komplikationen werden anhand der Erfahrung der Forscher und der Durchsicht bestehender Literatur definiert und analysiert.

       • Fieber nach der Operation: Fieber von 37,5 °C oder mehr, das mindestens 48 Stunden nach der Operation anhält.

         • Infektion der Operationsstelle: Im Falle eines Seroms, Hämatoms oder Abszesses in der chirurgischen Inzision.

           • Operationswunde Wunde: Wenn die Wunde geöffnet und geöffnet wurde. ④ Kommen, Erbrechen nach der Operation: Wenn der Patient nach 24 Stunden nach der Operation ein Antiemetikum verwenden musste oder wenn der Patient auch nur einmal erbrochen hatte.

             • Anhaltende Schulterschmerzen nach OP: Wenn der Patient bis zur ambulanten Nachuntersuchung (eine Woche nach Entlassung) über eine steife Schulter klagte.

               ⑥ Blutung nach der Operation: Wenn sich die Vitalfunktionen des Patienten ändern oder am Tag nach der Operation im Hämoglobintest ein Hb-Abfall von 2,0 oder höher festgestellt wurde.

               ⑦ Abszess in der Bauchhöhle nach der Operation: Wenn ein Abszess in der Bauchhöhle durch bildgebende Untersuchung (Ultraschall, CT usw.) bestätigt wurde, begleitet von Fieber und Schmerzen bei der körperlichen Untersuchung.

               ⑧ Anhaltender Darmverschluss: Wenn die Mahlzeit auch nach 2 Tagen Operation nicht begonnen werden konnte.

  2. Analyse der sekundären Wirksamkeitsvariablen Im Fall der kategorialen Variablen für die Aufenthaltsdauer, die Operationszeit und die als sekundäre Endpunkte erhaltenen Komplikationsdaten wurde n (%) angegeben und die Verhältnisdifferenz zwischen den beiden Gruppen wurde mit Chi-Quadrat oder getestet Fishers exakter Test. Darüber hinaus wurden für kontinuierliche Variablen der Mittelwert, die Standardabweichung, der Median, der Minimal- und der Maximalwert dargestellt, und der Normalitätstest wurde durchgeführt, um mit dem Student-t-Test auf Normalverteilung und für die Nicht-Normalverteilung den Wilcoxon-Rang zu testen -Summentest Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen würde getestet. Alle statistischen Analysen würden SPSS Version 21.0 verwenden, und es würde beurteilt werden, dass sie statistisch signifikant unter dem Signifikanzniveau von 0,05 liegt.
  3. Zielgruppe der Analyse
  1. Intention-to-treat-Analysegruppe Randomisierung würde nur durchgeführt, wenn die oben beschriebenen Auswahlkriterien erfüllt wären, und alle randomisierten Probanden würden in die statistische Analyse eingeschlossen.
  2. Per-Protocol-Analysegruppe Die Per-Protocol-Analysegruppe wurde als ein Patient definiert, der sich einer Randomisierung unterzogen und am nächsten Tag nach der Operation einer Brustbildgebung unterzogen und dessen Schmerzen beurteilt worden waren.

  4) Umgang mit fehlenden Werten Diese Studie war eine prospektive Studie, und es wurde erwartet, dass es während des Experiments keine fehlenden Werte der Haupt- oder sekundären Endpunkte geben würde. Wenn jedoch ein fehlender Wert auftrat, wurde der fehlende Wert durch den Mittelwert ersetzt.

  5) Umgang mit Therapietreue Da es sich bei der in dieser Studie angewandten Intervention um eine Intervention handelte, die während einer Operation durchgeführt wurde, während der Patient eine Vollnarkose hatte, würde es keinen Unterschied in der Therapietreue geben. Darüber hinaus wurden postoperative Thoraxbildgebung und Schmerzbeurteilung ebenfalls in den klinischen Pfad für die laparoskopische Cholezystektomie aufgenommen, sodass es keinen Unterschied in der Behandlungscompliance gab.

  12. Sicherheitsbewertung von Nebenwirkungen und Meldemethode Im Falle von Nebenwirkungen und Nebenwirkungen nach der Operation, Schulung des Probanden zur Meldung an den Forscher, Überprüfung und Aufzeichnung des Auftretens von Nebenwirkungen bei jedem Besuch, Symptome, Erscheinungszeit, Dauer, Schweregrad der Nebenwirkungen und kausaler Zusammenhang mit dem Testarzneimittel im Bericht vermerken. Im Falle eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses oder unerwarteten Problems sollte der verantwortliche Forscher dies der klinischen Studie melden.

  13. Entschädigungsprotokoll des Opfers Die laparoskopische Cholezystektomie war eine sichere Operation mit einem sehr geringen Operationsrisiko. Auch gehen mit der Studie grundsätzlich keine zusätzlichen Risiken einher. Antibiotika waren Medikamente, die zuvor verwendet wurden, daher gibt es keine zusätzlichen Komplikationen über die bekannten Komplikationen hinaus. Wenn sich der Patient durch die Teilnahme an dieser Studie verletzt oder erkrankt, wird eine medizinische Behandlung bereitgestellt. Um eine medizinische Behandlung im Zusammenhang mit den klinischen Symptomen oder Anzeichen zu erhalten, stellen die Ermittler eine schnelle Diagnose und erhalten bei Bedarf eine Behandlung durch Beratung.