急性炎症性胆嚢疾患における経験的抗生物質

1. 背景 胆石症患者に急性炎症が現れ、痛みや発熱を伴う急性胆嚢炎の場合、手術による胆嚢摘出術が標準治療であり、手術まで炎症を治療し増悪を防ぐために経験的な抗生物質を使用していました。それは不可欠でした。 しかし、胆嚢摘出術前の経験的抗生物質として使用された抗生物質は、様々な種類の抗生物質のうちどの抗生物質であるかについては、既存の慣行または医師の監督に応じて、さまざまな第一世代セファロスポリンまたは第二世代セファロスポリンが選択されて使用されていました。 これらの経験的抗生物質の選択については、客観的な研究と理論的根拠が不十分でした。 さらに、必要のない高級抗生物質 (第 2 世代セファロスポリンなど) の使用は、入院期間の長期化、医療資源の浪費、医療費の増加、および多剤耐性菌の発生につながる可能性があります。 実際、第2世代のセファロスポリン系抗生物質は、製品によっては第1世代のセファロスポリン系抗生物質に比べて約2倍から4倍の価格でした。 したがって、急性炎症性胆嚢疾患の手術前の経験的抗生物質の使用において、第一世代のセファロスポリン系抗生物質で同等の抗炎症効果と術後結果が得られれば、必要な高価な高級抗生物質を使用する必要はありません。手術前の経験的な抗生物質。 さらに、高級抗生物質によって引き起こされる可能性のある副作用が防止されます。

   したがって、この研究では、研究者は、全身感染の証拠のない急性胆嚢炎患者の腹腔鏡手術で使用される経験的抗生物質のタイプに従って、患者の2つのグループの無作為比較実験を通じて、効果的で合理的な経験的抗生物質のタイプを決定しようとしました。 また、臨床現場で一般的に使用されている第 1 世代と第 2 世代のセファロスポリン系抗生物質を比較した二重盲検前向き無作為化対照研究は韓国では発表されておらず、その臨床的有用性は大きいと期待されていました。

2. 治験薬または医療機器のコードネームまたは主成分の一般名、原薬（医療機器の場合は原料）とその分量、処方（医療機器の場合は形態・構造・番号）など

1. 試験薬;セファゾリン注射液、1g、セファゾリンナトリウム、白色結晶、結晶性粉末または塊でバイアル注射
2. 制御薬;シンセフ注750mg、セフロキシムナトリウム、淡黄色粉末入り無色透明バイアル注射液

3. 対象疾患 東京都ガイドラインによる急性胆嚢炎の軽度（グレードⅠ）および重度（グレードⅡ）分類のうち、胆嚢穿孔を認めない急性胆嚢炎

4. 被験者の選択基準、除外基準、対象被験者の数とその根拠 <包含基準>

1. 軽度の急性胆嚢炎（東京ガイドラインによるグレードI）または胆嚢穿孔の証拠がない中等度の急性胆嚢炎（グレードII）の患者
2. 術前画像検査で胆嚢に厚さ4mm以上の胆嚢炎
3. 胆嚢の炎症による周囲の臓器との胆嚢
4. 19歳以上の患者＜除外基準＞

1)待機的胆嚢手術患者(慢性胆嚢炎) 2)炎症性疾患以外の胆嚢疾患(GB癌、GBポリープ) 3)妊婦、18歳未満、70歳以上の患者 4)同時手術患者その他の臓器疾患 5) 免疫抑制患者。肝移植患者、腎移植患者、後天性免疫不全症候群患者 6) 出血傾向のある患者、または血液疾患のある患者 7) 経皮的胆嚢摘出術 (PTGBD) を受けた患者 8) 急性胆嚢炎で胆嚢穿孔、グレード II または III の患者ガイドライン 9) 手術中にドレーン チューブが必要です (例: 遅発性胆汁漏が懸念される場合は、肝管損傷が疑われるか、手術中に胆嚢管結紮が不完全でした。) ＜対象者数の算定と根拠＞ これまでの研究では、急性炎症性胆嚢疾患に対する腹腔鏡手術後の感染性合併症は 18.5％と報告されています。 研究者らは、術後感染性合併症を 18.5% 信頼水準 95% と仮定して非劣性テスト (非劣性限界 13%) を設計し、ドロップアウト率 10% を考慮して各グループに 167 を割り当てました。

5. ランダム割り当てのスケジュールと運用 ランダム化は層化なしのブロックランダム化を使用して実行され、ブロックサイズ 2、4、または 6 を適用してランダム化テーブルを完成させ、ランダム化の基本原則である予測不可能性を維持しました。 .

ランダムな割り当て番号と割り当てられたグループを含む割り当てバッグは、不透明な素材で作られていたため、各被験者にランダムな割り当てが実行されるまで、それらを盲目にして密封したままにできました。

最終的に治験担当者または治験担当者が除外基準を確認し、適切な被験者であれば乱数を割り振って割り当て袋に保管した。 その後、管理薬剤師は、割付番号が記載された割付袋を受け取り、割付袋の封印を解いて、ランダムな割付番号ごとに被験者に割り当てられた投与群に応じた抗生物質を処方する。 その後、管理薬剤師は、【治験実施基準（第３０条第１項関係）】に基づき、治験用に新たに開発された薬剤コードに従った抗生物質を持参し、患者に投与した。 管理薬剤師は、割付割付が封入された割付袋の発売直後に解除情報（発売日及び解除者）を記録すること、一度解除された場合は、被験者が別の被験者に割り振られても割付コードを他の被験者に再割付することはできない。同意を撤回します。

6. 治験期間 治験承認日-2021-04-30

7. 治験方法（用法・用量、用法・使用方法、用法・使用期間、併用療法等）

1. 研究デザイン 2 つのグループにおける前向きランダム化比較試験
2. 実験群・対照群に対してどのような治療を行うかを記載 A. 治験の流れ

1. 患者の手術前に、血液学、血液化学、血液凝固、尿、胸部 X 線、心電図、および腹部 CT が、現在の診療ガイドラインに従って実施されました。
2. 上記のテスト結果に従って、診断基準を満たした患者グループを選択します。
3. ランダムな患者グループを選択して、手術前に使用する経験的抗生物質の種類を決定します

4. 選択したグループごとに、抗生物質の静脈内投与 (セファゾリン注射、1 g、セファゾリン ナトリウム vs. シンセフ注射液、７５０ｍｇ、セフロキシムナトリウム）を手術前および手術中に使用した。

   ・最終的に治験責任者または治験責任者が選択除外基準を確認し、適切な被験者であれば乱数を割り振って割付袋に格納した。 その後、管理薬剤師は、割付番号が記載された割付袋を受け取り、割付袋の封印を解いて、ランダムな割付番号ごとに被験者に割り当てられた投与群に応じた抗生物質を処方した。 その後、管理薬剤師は、【治験実施基準（第３０条第１項関係）】に基づき、治験用に新たに開発された薬剤コードに従った抗生物質を持参し、患者に投与した。

5. 手術後、両方のグループが手術後の同じ回復プロセスを経て退院しました。
6. 手術後 1 日目に、血液学、血液化学、尿、血液凝固、および胸部 X 線が行われました。 （現在の胆嚢外科のクリニカルパスに沿った検査と治療を行いました）
7. 特に記載がない場合は、術後1日目の昼食から流動食を行った。
8. 詳細がなければ、患者は手術後2日目に退院します。
9. 入院中および退院後、安定性と有効性をモニターしました。

B. 操作方法

1. 全身麻酔で手術開始
2. 10 mm のトロカールをへその上、刃の下 5 mm に配置し、5 mm のトロカールを右上腹部に配置しました。

3. 腹腔内に炭酸ガスを用いて気腹術を行った。

   • CO2 ガスによる 2 倍の圧力を 12mmHg/および 2L/min に維持しました。

4. カロ三角から解離し、逆行性胆嚢摘出術で手術を行った。

   • 胆嚢管は10mmのクリップで結紮し、嚢胞動脈も10mmのクリップで結紮した。
   • 嚢胞管が不安定に結紮された場合、エンドループを介して結紮を行った。
   • 結紮後、胆嚢を肝臓から切り離した。
5. 手術部位を洗浄した。
6. 摘出された胆嚢は腹腔鏡ポケットに入れられ、臍から摘出された。
7. トロカールを取り除き、皮膚を縫合して手術は終了しました。 C. 放電の原則

1. 血液学的に安定し、バイタルサインが安定している場合
2. 通常の食事に移行して病状が安定したとき

8. 観察・臨床試験の特徴 ＜観察試験＞

1) 病歴調査 治験開始前に、問診、カルテ、質問により、被験者の背景（人口統計情報）、病歴等について以下の項目を確認し、記録に残す。

1. 背景調査: 被験者のイニシャル、生年月日、性別、妊娠の可能性、妊娠、授乳
2. 病歴
3. 病歴：その他の疾患の病歴 2) 身体診察、バイタルサイン検査 医師は、身体器官が正常であるか異常であるかを健康診断および検査によってチェックし、検査中に発見された重要な所見は、記録シートの身体検査の欄に記録する必要があります。 、および研究への参加に適していることが確認されました。

手術後、VAS スコアを用いて患者本人に質問することで痛みのレベルを測定し、手術後に患者に投与された鎮痛薬（注射薬、トラマドールと経口薬、イルコドン）の量を投薬記録に記録しました。

3) 臨床検査

胆嚢摘出術を行うことを決定した後の入院中に行われた。 被験者の採血は無菌的に行った。 調査員は検査結果を記録し、正常か異常かを判断し、異常値に関する調査員の意見を記録します。 含まれる臨床試験：

1. 血液学検査: ヘマトクリット、ヘモグロビン、MCV、MCH、MCHC、血小板、WBC & 分画、ESR
2. 血液凝固検査：PT INR、aPTT、BT
3. 血液生化学検査：SGOT（AST）、SGPT（ALT）、アルカリフォスファターゼ、γ-GTP、ビリルビン（トータル/ダイレクト）、空腹時血糖、BUN、クレアチニン、ナトリウム、カリウム、塩化物、カルシウム、リン、マグネシウム、総タンパク、アルブミン、尿酸、CPK、LDH、遊離脂肪酸、CRP、HbA1c、CRP
4. 尿検査：色、比重、pH、白血球、亜硝酸塩、タンパク、ブドウ糖、ケトン、ウロビリノーゲン、ビリルビン、顕微鏡（RBC、WBC）

1. 手術前に胸部レントゲンと心電図検査を行い、手術が可能かどうかを判断しました。
2. CT、ソノグラム、MRCP などの画像検査が行われました。 5) 術後入院 手術翌日、血液検査、血液生化学検査、尿検査、血液凝固検査、胸部レントゲン検査。

6) 感染を確認します。

• 手術部位感染

  1. 患者様の来院毎に確認。 赤み、熱感、膿瘍があれば、トロカ挿入部位は表在性手術部位感染と定義した。
  2. 腹腔内の手術部位周辺に体液貯留と膿瘍があれば、深部手術部位感染と定義した。

• 遠隔感染

  • 呼吸器系、泌尿器系の感染症および菌血症またはリンパ管炎 7) 胆汁の漏出をチェックします。

• ドレナージカテーテルを持っていたグループは、ドレナージパターンを通してチェックされます。 ドレナージ カテーテルなしのグループでは、手術後に心窩部痛、消化不良、発熱、黄疸がある場合は、選択的な医療画像検査 (CT、ソノグラム、MRCP) が行われました。

  ８）手術時間、出血量について述べた。 ９）術後合併症（上記以外のもの）について述べた。

  9. 予想される副作用と注意事項

  1) 実験群（第一世代セファロスポリン使用群）で起こりうる副作用

• 創部感染症、深部感染症 ：抗生物質を使用していたので可能性は非常に低かった。
• 抗生物質の副作用（アレルギー反応） ２）対照群（第２世代セファロスポリン使用群）で起こりえた副作用
• 在留期間の延長
• 入院費の増加
• 多剤耐性菌の増加

• 抗生物質の副作用（アレルギー反応）（副作用の場合は、医学的判断により積極的に治療法を選択します。）

  10. 試験の中止または中止 以下のいずれかが発生した場合、投薬および試験を中止し、中止の理由および所見を記録する必要があります。

  1. 手術後、生命を脅かす副作用が生じたとき、治験責任医師は手術を中止する必要があると判断しました
  2. 患者が検査開始後に同意を拒否または撤回した場合
  3. 検査開始後に患者が不十分だった場合
  4. 検査開始後、検査責任者の許可なく、他の併用薬や漢方薬など、治療経過に影響を与えるおそれのある治療を受けた場合
  5. 試験開始後、諸事情により検査・調査を行うことができないと判断された
  6. 手術後、胆嚢手術とは関係のない別の臓器の病気で手術が必要になった場合。

  11. 統計分析

  1. 妥当性変数の分析 A. 一次有効性変数の分析。

     • 術後入院中、手術前に経験的抗生物質として第一世代セファロスポリンおよび第二世代セファロスポリンを使用した群における創傷感染の発生率および深部感染率は、スチューデントの t 検定または満足度に従って決定されました。正規分布の仮定。 wilcoxn の順位和検定を使用して検定し、記述統計量 (平均、標準偏差、中央値、最小値、および最大値) を提示します。 また、2 つのグループ (テスト グループ-コントロール グループ) 間の感染発生率の差は、平均と 95% 信頼区間として提示され、非劣性限界の 13% 未満である場合は、第一世代のセファロスポリン系抗生物質は、第二世代のセファロスポリンでした。 抗生物質を使用した群に劣るものではありませんでした。 つまり、劣っていないと判断するのだ。

     B. 手術後の合併症。

     • 合併症は、研究者の経験と既存の文献のレビューを通じて定義および分析されます。

       • 手術後の発熱：手術後48時間以上続く37.5℃以上の発熱。

         • 手術部位感染：手術切開部の漿液腫、血腫、または膿瘍の場合。

           • 手術創創：傷口が開いて開いたとき。 ④術後の嘔吐：術後24時間で制吐剤を使用する必要があった場合、または一度でも嘔吐した場合。

             • 術後の肩痛持続：外来経過観察時（退院後1週間）まで肩こりを訴える場合。

               ⑥ 術後出血：患者のバイタルサインが変化したり、手術翌日のヘモグロビン検査でHb2.0以上の低下があった場合。

               ⑦手術後の腹腔内膿瘍：画像検査（超音波、CTなど）で腹腔内に膿瘍が確認され、身体診察で発熱や痛みを伴う場合。

               ⑧ 持続性腸閉塞：手術後2日経っても食事を開始できない場合。

  2. 副次有効性変数の分析 副次評価項目として得られた入院期間、手術時間、合併症データのカテゴリー変数の場合、n (%) を提示し、2 群間の比の差をカイ 2 乗またはカイ 2 乗法で検定しました。フィッシャーの正確検定。 さらに、連続変数については、平均値、標準偏差、中央値、最小値、および最大値が提示され、正規分布についてはスチューデントの t 検定で、非正規分布についてはウィルコクソン順位で検定するために正規性検定が実行されました。 -sum test 2 つのグループ間の差がテストされます。 すべての統計分析は SPSS バージョン 21.0 を使用し、有意水準 0.05 未満で統計的に有意であると判断されます。
  3. 分析対象グループ
  1. 上記の選択基準が満たされた場合にのみ無作為化が実行され、すべての無作為化された被験者が統計分析に含まれます。
  2. プロトコルごとの分析グループ プロトコルごとの分析グループは、無作為化を受け、手術の翌日に胸部画像検査を受け、痛みが評価された患者として定義されました。

  4) 欠損値への対処法 本研究は前向き研究であり、実験中に主要評価項目および副次評価項目の欠損値が生じないことは期待されていた。 ただし、欠損値が発生した場合は、欠損値を平均値で置き換えました。

  5) コンプライアンスの対処法 本研究で適用した介入は、全身麻酔下での手術中の介入であるため、治療コンプライアンスに差はないと考えられる。 また、腹腔鏡下胆嚢摘出術のクリニカルパスには、術後の胸部画像検査と疼痛評価も含まれていたため、治療コンプライアンスに差はありませんでした。

  12. 副作用の安全性評価および報告方法副作用の程度、被験薬との因果関係を報告書に記載すること。 重大な有害事象または予期しない問題が発生した場合、担当研究者はそれを臨床試験に報告する必要があります。

  13. 被害者の補償プロトコル 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、手術のリスクが非常に低い安全な手術でした。 また、研究に付随する追加のリスクは基本的にありません。 抗生物質は以前に使用された薬であるため、既知の合併症以外に追加の合併症はありません。 本治験への参加により患者がけがや病気にかかった場合、治療の対象となります。 臨床症状や徴候に関連する治療を受けるために、研究者は迅速な診断を行い、必要に応じて相談して治療を受けます。