Abordaje paraesternal versus esternotomía para el reemplazo de válvula aórtica convencional (PASTA)

El tratamiento quirúrgico clásico de la estenosis aórtica es el reemplazo valvular a través de la apertura completa del esternón en la línea media (esternotomía mediana) y el uso de circulación extracorpórea (CEC). Los riesgos de este procedimiento están relacionados tanto con el abordaje quirúrgico como con el uso de CEC. El uso de enfoques mínimamente invasivos en pacientes no cardíacos (p. ej., laparoscopia) dio como resultado una respuesta inflamatoria posoperatoria reducida en comparación con los pacientes que se sometieron a los mismos procedimientos realizados con una técnica "abierta" convencional. Los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos en los que el esternón se abre parcialmente (esternotomía parcial) o no se abre en absoluto (acceso paraesternal) hasta ahora han mostrado una mortalidad relacionada con el procedimiento similar y una menor incidencia de complicaciones perioperatorias, a pesar de tiempos de CEC más prolongados. Nuestra experiencia en un solo centro hasta el momento sugiere la superioridad del reemplazo de la válvula aórtica paraesternal (relación O/E de 0,19 en los últimos 2 años), así como una respuesta inflamatoria posoperatoria reducida (medida por niveles más bajos de PCR (proteína C reactiva) tomados 6 horas Post cirugía). Sin embargo, estos datos tienen varios factores de confusión y actualmente no existe ningún ensayo aleatorio prospectivo que aborde este tema. Por lo tanto, realizamos una comparación aleatoria de reemplazo de válvula aórtica paraesternal versus esternotomía clásica. Según nuestra experiencia previa, esperamos un riesgo de mortalidad muy bajo en ambos grupos (esperado ≤ 1%). Por lo tanto, el criterio principal de valoración es la calidad de vida evaluada mediante el cuestionario de encuesta de salud SF-36 (forma corta). Este enfoque es similar a otros grandes ensayos multicéntricos actuales. Para abordar el impacto de la reducción del trauma quirúrgico en la respuesta inflamatoria; cuantificaremos un panel establecido de marcadores inflamatorios (PCT, CRP, interleucina 6) y utilizaremos biobancos para permitir un análisis más profundo más adelante. Los criterios de valoración clínicos estandarizados se analizarán como parámetros secundarios adicionales. El análisis de poder determinó un número de 50 pacientes asignados a 2 grupos iguales para lograr un poder del 80%. Se espera que el abordaje paraesternal sea superior en comparación con la esternotomía tanto en el criterio principal de valoración como en algunos, si no en la mayoría, de los criterios de valoración secundarios. Esperamos que nuestro estudio se convierta en un hito importante para la toma de decisiones en el tratamiento de la estenosis aórtica. Actualmente, los pacientes temen la esternotomía, pero la implantación de una válvula transcatéter menos invasiva parece estar limitada por un resultado inferior a largo plazo. El reemplazo valvular aórtico clásico paraesternal, con preservación de la esternotomía, es por lo tanto una alternativa terapéutica atractiva. Nuestra investigación en relación con la respuesta inflamatoria sistémica arrojará más luz sobre los mecanismos subyacentes que explican las diferencias en los resultados clínicos.