Disparidades raciales y étnicas en el control del dolor agudo

El estudio se llevó a cabo en dos Departamentos de Emergencia académicos urbanos asociados con el Centro Médico Montefiore. Los residentes de Medicina de Emergencia y los profesores de Medicina de Emergencia de tiempo completo están presentes en ambos sitios. Uno de los sitios es un Centro de Trauma de Nivel 1 de un hospital municipal que maneja aproximadamente 50,000 pacientes adultos por año. El otro sitio es el centro médico académico primario, que maneja aproximadamente 80,000 pacientes adultos por año, muchos de los cuales requieren atención terciaria. Ambos departamentos atienden a una población urbana predominantemente afroamericana e hispana.

Protocolo de estudio Los datos se obtuvieron de una muestra de conveniencia de pacientes desde septiembre de 2003 hasta noviembre de 2006. Los pacientes eran elegibles si el proveedor sospechaba una fractura aislada de huesos largos y se obtenían radiografías de huesos largos. Debido a que no fue posible determinar qué pacientes tendrían radiografías positivas por adelantado, todos los pacientes con sospecha de fractura que cumplieron con otros criterios de inclusión se consideraron elegibles inicialmente y se inscribieron. Solo aquellos con fracturas confirmadas se incluyeron en la muestra final del estudio. Se consideró que los pacientes tenían fracturas si el informe radiológico de un radiólogo adjunto especificaba una fractura aislada de huesos largos definida como una fractura de húmero, radio, cúbito, fémur, tibia o peroné (códigos CIE-9: 812, 813, 821 , 823 y 824).

La recolección de datos se llevó a cabo desde las 8:00 am hasta la medianoche los siete días de la semana en una institución y las 24 horas del día, los siete días de la semana en la otra. Los datos fueron recopilados en un instrumento estandarizado de recopilación de datos por asociados de investigación capacitados y bilingües (español e inglés) con fluidez. Los investigadores asociados asistieron a un curso de tres días sobre ética de la investigación y procedimientos específicos de recopilación de datos del estudio. A esto le siguió una pasantía de dos semanas durante la cual los nuevos asociados de investigación se emparejaron con asociados de investigación más experimentados.

Los investigadores asociados se acercaron a los pacientes cuya nota de clasificación indicaba una lesión en una extremidad, dolor en una extremidad, si el investigador asociado observaba una indicación física de lesión en una extremidad o si un proveedor identificaba a un paciente que era potencialmente elegible para el estudio. A los pacientes elegibles se les pidió que firmaran un consentimiento informado. Los datos se recopilaron de los pacientes en el momento del examen médico del paciente (línea de base) y al momento del alta. Al alta se le pidió al médico tratante que calificara el dolor del paciente cuando lo examinó por primera vez. Si el turno del médico terminaba antes de que el paciente fuera dado de alta, se le pedía que calificara el dolor inicial del paciente antes de dejar el servicio de urgencias.

Mediciones Los nombres de todos los medicamentos, la dosis, la vía y el tiempo administrado se obtuvieron en tiempo real del gráfico y del personal de urgencias. Los pacientes se categorizaron como recibiendo: 1) sin analgésicos; 2) AINE o acetaminofén; o 3) opioides. Si se administraron AINE o paracetamol y opioides, los pacientes se clasificaron como que habían recibido opioides. Los analgésicos administrados únicamente para la reducción de fracturas no se utilizaron para categorizar a los pacientes. Los analgésicos opioides se transformaron en equivalentes de morfina de la siguiente manera: 1 mg de morfina = 3 mg de oxicodona; 0,15 mg de hidromorfona y 13 mg de codeína. No se utilizaron otros analgésicos opioides a excepción del fentanilo, que solo se utilizó para la reducción de fracturas.

La principal variable predictora fue la raza/origen étnico autoinformado del paciente. Esto se midió por la respuesta a la pregunta: "¿Te consideras: hispano/latino, blanco/caucásico, negro/afroamericano, multirracial u otro?"

Covariables: el dolor de los pacientes y la evaluación del dolor de los pacientes por parte del proveedor son determinantes del tratamiento y, por lo tanto, tienen el potencial de confundir la relación entre la raza/origen étnico y el tratamiento si varían sistemáticamente según la raza/origen étnico.10 El dolor se midió de varias maneras: se pidió a los pacientes que calificaran la intensidad del dolor en una escala de calificación numérica (NRS) de 11 puntos validada y reproducible que iba desde 0 "sin dolor" hasta 10 "el peor dolor imaginable".18 También se les pidió que describieran el dolor categóricamente como: "sin dolor", "dolor leve", "dolor moderado" o "dolor intenso". El cambio en el dolor se midió respondiendo a la pregunta: "¿Cómo se siente su dolor ahora en comparación con cuando ingresó a la sala de emergencias?" También se midió por la diferencia entre la calificación del dolor del paciente al ingreso y el dolor al alta. En el momento del alta, se pidió a los médicos tratantes que recordaran y calificaran el dolor inicial del paciente utilizando los mismos descriptores verbales utilizados por los pacientes Razonamos que pedir a los médicos que calificaran el dolor de los pacientes antes de tomar decisiones sobre el tratamiento podría sesgar el tratamiento.

Otros factores de confusión clínicamente plausibles de la relación entre el manejo del dolor y la raza/etnicidad incluyen: sexo, edad, nivel educativo (algunos estudios secundarios, preparatoria o diploma de equivalencia general (GED), alguna universidad, licenciatura o superior), estado del seguro (auto -pago, organización de mantenimiento de la salud (HMO) o seguro privado, Medicaid, otro seguro), acompañado al ED por alguien que podría actuar como defensor del paciente, mecanismo de lesión (caída, deportes, vehículo motorizado, otro), reducción de fractura en Urgencias y llegada en ambulancia.

Análisis de los datos:

Las características de los pacientes se informan como medias con desviaciones estándar, medianas con rangos intercuartílicos (RIC) y porcentajes. Usamos pruebas de chi-cuadrado para comparar las características discretas de los pacientes por raza/etnicidad. Se utilizó el análisis de varianza unidireccional para comparar las características continuas y la prueba de Kruskal-Wallis para comparar las medianas de las variables que no se distribuyen normalmente.

Se utilizaron modelos logísticos para probar la presencia de una asociación independiente (ajustada) entre la raza/origen étnico y el tratamiento del dolor. Usamos entrada forzada en el modelo de calificación inicial del paciente de la intensidad del dolor, calificación del proveedor del dolor del paciente al inicio, hospital, sexo, edad, educación, estado del seguro, si fue acompañado al servicio de urgencias, mecanismo de lesión, reducción de la fractura en el servicio de urgencias y llegada en ambulancia. Se utilizó la prueba de Hosmer Lemeshow para evaluar el ajuste del modelo. Utilizamos el método de Zhang y Kai para estimar los riesgos relativos a partir de las razones de probabilidad.

Cálculo del tamaño de la muestra: No hay consenso sobre lo que constituye una diferencia clínicamente significativa en el tratamiento entre grupos raciales y étnicos. En ausencia de tal consenso, basamos nuestras estimaciones del tamaño del efecto en hallazgos previos.11, 12 Utilizamos estimaciones del 75 %, 50 % y 60 % respectivamente para la proporción de blancos, afroamericanos e hispanos tratados con cualquier analgésico, un nivel de significancia de dos colas de 0,05 y una potencia del 80 % para calcular el tamaño de la muestra. de al menos 70 pacientes con fracturas de huesos largos en cada uno de los tres grupos.

Dos personas ingresaron datos de forma independiente en el Paquete Estadístico para la Entrada de Datos de Ciencias Sociales (SPSS) (Chicago, IL). Los errores de transcripción se conciliaron remitiéndolos a la copia impresa original del instrumento de recopilación de datos. Utilizamos NQuery 6.0 (Saugus, MA) para el cálculo del tamaño de la muestra y SPSS versión 15.0 (Chicago, IL).