Rasemessige og etniske forskjeller i akutt smertekontroll

Studien ble utført ved to urbane akademiske akuttavdelinger tilknyttet Montefiore Medical Center. Innbyggere i akuttmedisin og heltidsmedisinsk fakultet er til stede på begge stedene. Et av stedene er et kommunalt sykehus Nivå 1 Traumesenter som håndterer omtrent 50 000 voksne pasienter per år. Det andre stedet er det primære akademiske medisinske senteret, og administrerer omtrent 80 000 voksne pasienter per år, mange av dem krever tertiær behandling. Begge avdelingene betjener en urban befolkning som hovedsakelig er afroamerikansk og latinamerikansk.

Studieprotokolldata ble hentet fra et praktisk utvalg av pasienter fra september 2003 til november 2006. Pasienter var kvalifisert hvis leverandøren mistenkte et isolert langbensbrudd og langbensfilm ble oppnådd. Fordi det ikke var mulig å fastslå hvilke pasienter som ville ha positive filmer på forhånd, ble alle pasienter med mistanke om brudd som oppfylte andre inklusjonskriterier i utgangspunktet ansett som kvalifiserte og innrullert. Bare de med bekreftede brudd ble inkludert i det endelige studieutvalget. Pasienter ble ansett for å ha frakturer dersom røntgenrapporten fra en behandlende radiolog spesifiserte et isolert langbensbrudd definert som et brudd i humerus, radius, ulna, femur, tibia eller fibula (ICD-9-koder: 812, 813, 821 , 823 og 824).

Datainnsamlingen foregikk fra kl. 08.00 til midnatt syv dager i uken ved den ene institusjonen og 24 timer i døgnet, syv dager i uken ved den andre. Data ble samlet inn på et standardisert datainnsamlingsinstrument av trente flytende tospråklige (spansk og engelsk) forskningsmedarbeidere. Research Associates deltok på et tre-dagers kurs i forskningsetikk og spesifikke datainnsamlingsprosedyrer for studien. Dette ble etterfulgt av et to-ukers internship der nye forskningsmedarbeidere ble sammenkoblet med mer erfarne forskningsmedarbeidere.

Research Associates henvendte seg til pasienter hvis triage-notat indikerte en ekstremitetsskade, ekstremitetssmerter, hvis Research Associate observerte en fysisk indikasjon på ekstremitetsskade, eller hvis en leverandør identifiserte en pasient som potensielt var kvalifisert for studien. Kvalifiserte pasienter ble bedt om å signere informert samtykke. Data ble samlet inn fra pasienter på tidspunktet for legens undersøkelse av pasienten (baseline) og ved utskrivning. Ved utskrivelse ble behandlende lege bedt om å vurdere pasientens smerte da han/hun først undersøkte pasienten. Hvis legens skift ble avsluttet før pasienten ble skrevet ut, ble han/hun bedt om å vurdere pasientens første smerte før han forlot akuttmottaket.

Målinger Navnene på alle medisiner, dose, rute og tid administrert ble hentet i sanntid fra diagrammet og ED-personalet. Pasienter ble kategorisert som å motta: 1) ingen analgetika; 2) NSAID eller paracetamol; eller 3) opioider. Hvis både NSAID eller paracetamol og opioider ble administrert, ble pasienter kategorisert som å ha mottatt opioider. Analgetika gitt utelukkende for frakturreduksjon ble ikke brukt til å kategorisere pasienter. Opioidanalgetika ble transformert til morfinekvivalenter som følger: 1 mg morfin = 3 mg oksykodon; 0,15 mg hydromorfon og 13 mg kodein. Ingen andre opioidanalgetika ble brukt med unntak av fentanyl, som kun ble brukt for frakturreduksjon.

Den primære prediktorvariabelen var selvrapportert rase/etnisitet til pasienten. Dette ble målt ved svaret på spørsmålet: "Sanser du deg selv for å være: latinamerikansk/latino, hvit/kaukasisk, svart/afrikansk-amerikansk, multi-rase eller annet?"

Kovariater: Pasienters smerte og leverandørvurdering av pasientenes smerte er determinanter for behandlingen og har dermed potensial til å forvirre forholdet mellom rase/etnisitet og behandling dersom de varierer systematisk etter rase/etnisitet.10 Smerte ble målt på flere måter: Pasientene ble bedt om å vurdere smerteintensiteten sin på en validert og reproduserbar 11-punkts numerisk vurderingsskala (NRS) fra 0 "ingen smerte", til 10 "verst tenkelige smerte".18 De ble også bedt om å beskrive smerte kategorisk som: "ingen smerte", "mild smerte", "moderat smerte" eller "alvorlig smerte". Endring i smerte ble målt ved svar på spørsmålet: "Hvordan føles smerten din nå sammenlignet med da du kom inn på legevakten?" Det ble også målt ved forskjellen mellom pasientens vurdering av smerte ved innreise og smerte ved utskrivning. På utskrivelsestidspunktet ble behandlende legene bedt om å tilbakekalle og vurdere pasientens første smerte ved å bruke de samme verbale beskrivelsene som pasientene brukte. Vi begrunnet at det å be leger om å vurdere pasientens smerte før de tok behandlingsbeslutninger kan påvirke behandlingen.

Andre klinisk plausible konfounders av forholdet mellom smertebehandling og rase/etnisitet inkluderer: kjønn, alder, utdanningsnivå (noen videregående skole, videregående skole eller General Equivalency Diploma (GED), en eller annen høyskole, bachelorgrad eller høyere), forsikringsstatus (selv). -lønn, helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) eller privat forsikring, Medicaid, annen forsikring), ledsaget til akuttmottaket av noen som kan opptre som pasientforkjemper, skademekanisme (fall, sport, motorkjøretøy, annet), bruddreduksjon i ED, og ​​ankomst med ambulanse.

Dataanalyse:

Pasientkarakteristikker er rapportert som gjennomsnitt med standardavvik, medianer med interkvartile områder (IQR) og prosenter. Vi brukte kjikvadrat-tester for å sammenligne diskrete pasientkarakteristikk etter rase/etnisitet. Enveis variansanalyse ble brukt for å sammenligne kontinuerlige egenskaper og Kruskal-Wallis-testen for å sammenligne medianer av ikke-normalfordelte variabler.

Logistiske modeller ble brukt for å teste for tilstedeværelsen av en uavhengig (justert) assosiasjon mellom rase/etnisitet og behandling av smerte. Vi brukte tvangsinntreden i modellen for innledende pasientvurdering av smerteintensitet, leverandørvurdering av pasientens smerte ved baseline, sykehus, kjønn, alder, utdanning, forsikringsstatus, enten ledsaget av ED, skademekanisme, frakturreduksjon i ED, og ankomst med ambulanse. Hosmer Lemeshows test ble brukt for å vurdere modelltilpasning. Vi brukte Zhang og Kais metode for å estimere relativ risiko fra oddsratioene.

Beregning av prøvestørrelse: Det er ingen konsensus om hva som utgjør en klinisk signifikant forskjell i behandling mellom rase og etniske grupper. I mangel av en slik konsensus baserte vi våre estimater av effektstørrelse på tidligere funn.11, 12 Vi brukte estimater på henholdsvis 75 %, 50 % og 60 % for andelen hvite, afroamerikanere og latinamerikanere behandlet med et smertestillende middel, et tosidet signifikansnivå på 0,05 og en styrke på 80 % for å beregne en prøvestørrelse av minst 70 pasienter med lange benbrudd i hver av de tre gruppene.

To individer la uavhengig inn data i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Data Entry (Chicago, IL). Transkripsjonsfeil ble avstemt ved henvisning til den originale papirkopi av datainnsamlingsinstrumentet. Vi brukte NQuery 6.0 (Saugus, MA) for beregningen av prøvestørrelsen, og SPSS versjon 15.0 (Chicago, IL).