Diferencias entre estavudina y tenofovir, cada uno combinado con lamivudina y efavirenz en pacientes infectados por VIH SA (CHRU01)

Ha habido una mejora importante en la supervivencia de las personas infectadas por el VIH con el papel de la terapia antirretroviral de gran actividad (HAART) en el sector de la salud pública por parte del gobierno de Sudáfrica en 2004.

A pesar de los beneficios incomparables de HAART, existe un reconocimiento creciente de que los eventos adversos siguen siendo una fuente importante de morbilidad e incluso mortalidad. El conocimiento de los efectos adversos de diferentes regímenes terapéuticos y la comprensión de los factores genéticos que modulan el riesgo de toxicidad son importantes en el manejo de pacientes con VIH/SIDA.

Hay dos regímenes que se ofrecen en el sector público, estos contienen un curso triple de medicamentos, ya sea con un inhibidor de la transcriptasa inversa nucleósido (NRTI), un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (NNRTI) o un inhibidor de la proteasa (PI). Con la adherencia al tratamiento, es posible convertir el VIH de una infección fatal a una enfermedad crónica y manejable.

Pero, lamentablemente, estos regímenes terapéuticos están asociados al desarrollo de complicaciones metabólicas, como dislipidemia, resistencia a la insulina. Ocasionalmente diabetes franca, y distribución grasa alterada, como lipoatrofia periférica y acumulación de grasa centrípeta. Existe una preocupación creciente de que estas complicaciones puedan conducir a un aumento en el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular en estos individuos.

El primer régimen que contiene estavudina, que es un NRTI. Es barato y fácil de administrar a corto plazo, pero sin embargo se asocia con más efectos secundarios, con tasas relativamente más altas de riesgos a largo plazo de lipoatrofia y neuropatía periférica. También se asocia con una acidosis láctica asintomática o en ocasiones fatal, también se asocia con complicaciones como miopatías y pancreatitis. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que la reducción de la dosis de d4T mejora el perfil de toxicidad manteniendo la eficacia.

El tenofovir, por otro lado, es un análogo de nucleótido, fue aprobado en 2001 en los Estados Unidos y su uso ha crecido desde su aprobación. Se utiliza comúnmente en la terapia inicial. Ha demostrado tener un perfil favorable de lípidos y ADN mt en comparación con la estavudina, pero sin embargo, no tuvo diferencias en la respuesta virológica.

La práctica clínica se está moviendo cada vez más hacia el uso de regímenes que combinan altos niveles de tolerabilidad y eficacia. Las personas infectadas por el VIH desarrollan un patrón similar al del síndrome metabólico una vez que inician el tratamiento, lo que finalmente los pone en riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular inminente en las próximas décadas. La mayoría de los estudios se han realizado en Occidente, pero no hay datos sobre pacientes de países del tercer mundo, incluida Sudáfrica.

El propósito de este estudio es identificar prospectivamente las diferencias entre los dos NRTI diferentes, Stavudina, un análogo de nucleósido (en diferentes dosis), y Tenofovir, un análogo de nucleótido, para evaluar su respuesta virológica, cuadros moleculares, bioquímicos y clínicos, y la posible cambio asociado en los factores de riesgo cardiovascular, esto, en el entorno sudafricano, y hacer recomendaciones para modificar el programa nacional actual de rol del SIDA

Objetivos principales

Se abordarán las siguientes preguntas:

1. Determinar si existen diferencias moleculares (antes y después de iniciar el tratamiento) entre los regímenes.
2. Determinar las diferencias bioquímicas (antes y después de iniciar el tratamiento) entre los tres regímenes.
3. Determinar las diferencias clínicas en los pacientes de los tres brazos de tratamiento.

Objetivos secundarios

Se abordarán las siguientes preguntas:

1. Determinar el resultado de la reconstitución inmunitaria mediante el control de los cambios en los subconjuntos de células T.
2. Determinar la respuesta virológica mediante el seguimiento de los cambios en la carga viral.
3. Determinar cuál de los tres brazos de tratamiento resulta en una mejor adherencia.
4. Determinar si hay cambios en los factores de riesgo cardiovascular después del tratamiento.

Diseño del estudio Este es un estudio controlado aleatorizado que compara dos NRTI, un análogo de nucleósido estavudina (dosis estándar y dosis baja) y un análogo de nucleótido tenofovir, cada uno combinado con lamivudina y efavirenz en pacientes infectados por el VIH que no han recibido tratamiento previo que se llevarán a cabo simultáneamente.

Este estudio comparará la respuesta virológica, las diferencias moleculares, bioquímicas y clínicas entre todos los brazos de tratamiento.

Al ingresar, todos los participantes se inscribirán en el Grupo A, B o C después de la aleatorización.

Duración: 48 semanas después de la aleatorización del participante final. Desde la inscripción, los participantes tuvieron un mínimo de cuatro visitas de estudio.

Tamaño de la muestra: 90 participantes asignados al azar (1:1:1) al Brazo A (30 participantes), Brazo B (30 participantes) y Brazo C (30 participantes).

Población: Pacientes infectados por el VIH, sin tratamiento previo, de al menos 18 años de edad, con recuento de células CD4+ <200 células/mm3.

Al ingresar al estudio, los participantes serán asignados al azar (como se describe anteriormente) a uno de los siguientes brazos de tratamiento:

Brazo A Estavudina (d4T) 30 mg VO BD si peso < 60 kg, o 40 mg VO BD si peso > 60 kg MÁS Lamivudina (3TC) 150 mg VO BD MÁS Efavirenz 600 mg po nocte

O Brazo B Estavudina (d4T) 20 mg VO BD si peso < 60 kg, o 30 mg VO BD si peso > 60 kg MÁS Lamivudina (3TC) 150 mg VO BD MÁS Efavirenz 600 mg po nocte

O Brazo C TDF 300 mg po QD MÁS Lamivudina (3TC) 150 mg po BD MÁS Efavirenz 600 mg po nocte