Efecto de la denervación simpática renal sobre la hipertensión resistente y la hemodinámica cardiovascular en comparación con la terapia médica intensiva que utiliza cardiografía de impedancia (OsloRDN)

La hipertensión es la enfermedad cardiovascular más común y afecta aproximadamente a 1000 millones1 de personas en todo el mundo. La hipertensión es un problema importante de salud pública debido a sus complicaciones (enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, accidente cerebrovascular). El control precoz de la presión arterial en pacientes hipertensos garantiza la mejor prevención de eventos cardiovasculares a largo plazo (2007 ESH-ESC Guidelines on the Management of Hypertension; estudio VALUE). Sin embargo, a pesar de los esfuerzos de educación y medicamentos antihipertensivos, las tasas de control de la presión arterial siguen siendo bajas. La causa más común de PA descontrolada es el tratamiento farmacológico inadecuado, debido a que la selección de los agentes antihipertensivos muchas veces se hace independientemente del estado hemodinámico del paciente (estado volémico, resistencia periférica, inotropía cardiaca).

El eje simpático-renal describe el papel dual del riñón como originador de algunas señales aferentes del sistema nervioso central y receptor de señales simpáticas eferentes. Tanto la contribución del riñón al impulso simpático central como las consecuencias del impulso simpático eferente al riñón contribuyen al desarrollo y mantenimiento de la hipertensión. Las estrategias de polifarmacia para el tratamiento de la presión arterial elevada han identificado poblaciones de pacientes con hipertensión resistente al tratamiento.

La hipertensión resistente al tratamiento (TRH) es una presión arterial que permanece por encima del objetivo a pesar del uso concomitante de medicamentos antihipertensivos de más de 3 clases de medicamentos. Los pacientes que requieren más de 4 clases de medicamentos para controlar su presión arterial también se consideran que tienen hipertensión resistente. De preferencia, el régimen debe incluir un diurético y todas las dosis deben ser óptimas2. Se desconoce la verdadera prevalencia de hipertensión resistente al tratamiento. En ensayos clínicos, del 20 al 40 % de los pacientes aleatorizados no alcanzaron los objetivos de presión arterial3. En la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE. UU. (2003-2008), las adultas no embarazadas con hipertensión se clasificaron como resistentes si su presión arterial era de 140/90 mmHg o superior y si informaban que usaban medicamentos antihipertensivos de 3 clases de medicamentos diferentes o medicamentos de 4 clases de medicamentos antihipertensivos independientemente de la presión arterial. La prevalencia fue del 12,8% de la población hipertensa en tratamiento farmacológico. Los factores de riesgo para la hipertensión resistente al tratamiento incluyen la edad avanzada y la obesidad.

Los pacientes resistentes al tratamiento tienen más probabilidades de tener albuminuria, función renal reducida y antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. Tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, aunque actualmente se desconoce la verdadera incidencia de muerte y morbilidad.

En el Registro Español de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial5, 8.295 de 68.045 pacientes tratados (12,2%) tenían hipertensión resistente al tratamiento, definida como una presión arterial en consulta igual o superior a 140 mmHg sistólica y/o 90 mmHg diastólica.

La RDN es un procedimiento novedoso que ha sido aprobado como seguro y proporciona una notable reducción de la PA en pacientes hipertensos resistentes al tratamiento. El sistema HOTMAN® es un novedoso dispositivo cardiográfico de impedancia, que mide y calcula parámetros hemodinámicos. El Sistema HOTMAN® puede ayudar al médico a controlar la presión arterial en pacientes con hipertensión de resistencia.

* Nuestro estudio piloto (Denervación simpática renal en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento después de la ingesta presenciada de medicamentos antes de calificar la presión arterial ambulatoria. Fadl Elmula FE, Hoffmann P, Fossum E, Brekke M, Gjønnæss E, Hjørnholm U, Kjær VN, Rostrup M , Kjeldsen SE, Os I, Stenehjem AE, Høieggen A. Hypertension. 2013 Sep;62(3):526-32) ha demostrado que la PA media en consultorio y ambulatoria se mantuvo sin cambios a 1, 3 y 6 meses en los 6 pacientes , mientras que no hubo cambios conocidos en la medicación antihipertensiva. Dos pacientes, sin embargo, tuvieron una caída tanto en el consultorio como en la PA ambulatoria. Nuestros hallazgos cuestionan si la PA cae en respuesta a la RDN en pacientes con hipertensión resistente al tratamiento real. Es por eso que intentamos hacer un análisis intrim después de la inclusión de alrededor del 30% del número total planeado para ser incluido en el estudio.