Impacto clínico de la elastografía EUS Histogramas de deformación media (SH) y realce de pico de contraste en masas pancreáticas focales y ganglios linfáticos (ADVEUS)

1. Antecedentes La ecoendoscopia (USE) es una técnica con un gran impacto clínico en las enfermedades digestivas, determinando un cambio en el diagnóstico y manejo de más de la mitad de los pacientes examinados [1]. Los recientes avances en las técnicas de USE-PAAF, pero también el desarrollo de la elastografía USE en tiempo real y la realce con contraste, permitieron una mejor caracterización de las masas pancreáticas focales, con posibles implicaciones en el manejo de pacientes con USE-PAAF negativa y con fuerte sospecha de malignidad.

1.a Elastografía La elastografía es un método de ultrasonido reciente utilizado para la reconstrucción de la distribución de la elasticidad de los tejidos en tiempo real [2]. El método permite el cálculo del módulo de elasticidad, mostrando consecuentemente diferencias en los patrones de dureza de los tejidos que son determinados por enfermedades. El principal uso previsto es diferenciar entre lesiones focales benignas y malignas basándose en la tensión significativamente menor de estas últimas [3]. La elastografía de segunda generación introduce la relación de deformación (SR) y el histograma de deformación (SH) como medidas paramétricas reproducibles que recuperan valores numéricos en tiempo real, añadiendo posibilidades de cuantificación a la técnica [4]. La elastografía suele estimar la tensión axial (a lo largo de la dirección de la insonificación/compresión) mediante el análisis de las señales ultrasónicas obtenidas con sistemas ultrasonográficos estándar: se comparan las señales de RF devueltas por las estructuras tisulares antes y después de una ligera compresión (alrededor del 1 %). La elastografía tisular se puede realizar fácilmente con sondas convencionales, incluidas las sondas EUS lineales que se utilizan para examinar el páncreas o los ganglios linfáticos. El cálculo de la distribución de la elasticidad del tejido se realiza en tiempo real con compresión a mano alzada y los resultados del examen se representan como imágenes en color superpuestas transparentes superpuestas a las imágenes convencionales en modo B en escala de grises [6]. Así, este método permite la caracterización de muchos tumores, porque son más rígidos que los tejidos normales. La elastografía por ultrasonido se utilizó anteriormente para el diagnóstico de tumores no digestivos y digestivos: lesiones mamarias [7], cáncer de próstata [8], nódulos tiroideos [9], tumores rectales [10]. En cuanto al diagnóstico de masas focales pancreáticas, algunos autores no pudieron diferenciar entre malignidad y tumores benignos o pancreatitis crónica [11], mientras que otros han obtenido buenos resultados, especialmente al utilizar medios de evaluación asistidos por computadora como el análisis de histograma hue [12] y neural artificial. redes [13]. Más recientemente, la afectación de los ganglios linfáticos de varios tumores se ha determinado con éxito utilizando este método: esófago [14], carcinoma oral de células escamosas [15], cáncer de mama [16].

Dado que las imágenes y películas de elastografía representan un resultado de tipo cualitativo que implica una interpretación subjetiva por parte del examinador, el sesgo humano siempre es susceptible de interferir con los resultados y diagnósticos, debido a errores de percepción del color, artefactos en movimiento o posible sesgo de selección inducido por el análisis de imágenes fijas. Se desarrollaron medios semicuantitativos asistidos por computadora más objetivos para interpretar los resultados, pero estos tienen la desventaja de ser laboriosos y usar software de terceros que no se puede usar en tiempo real [17]. La elastografía de segunda generación introduce la relación de deformación (SR) y el histograma de deformación (SH) como dos medidas reproducibles que recuperan valores numéricos en tiempo real, lo que reduce en gran medida el sesgo humano sin necesidad de software de terceros [4]. SR calcula la tensión relativa entre dos regiones de interés (ROI) (normal y patológica). SH mide los valores de tensión de las áreas elementales dentro de un ROI y divide el rango de medición en intervalos; si el valor de la deformación de un elemento cae dentro de un intervalo, su área inicial normalizada por el área superficial total inicial se suma al total acumulado de ese intervalo; los valores totales de cada intervalo se utilizan para producir un gráfico y un valor promedio. Tanto SR como SH ya se han utilizado in vivo para masas pancreáticas o ganglios linfáticos, con resultados prometedores [18].

1. b Realce de contraste Los agentes de contraste de ultrasonido junto con técnicas de imagen específicas de contraste son cada vez más aceptados en el uso clínico para diagnóstico por imagen [19]. El estudio del páncreas es una nueva y prometedora aplicación de la ecografía con contraste (CE-US), incluida la ecografía endoscópica con contraste (CE-EUS). La técnica no está indicada para mejorar la detección de lesiones pancreáticas, sino para mejorar la delimitación y el diagnóstico diferencial de las lesiones pancreáticas [20-23]. Uno de los agentes de contraste que contienen fluorogas que se utilizan en CE-US y CE-EUS es Sonovue®, que consiste en burbujas de hexafluoruro de azufre (SF6) estabilizadas con fosfolípidos [24]. Sonovue® es isotónico, estable y resistente a la presión, con una viscosidad similar a la sangre. No se difunde hacia el compartimiento extravascular que permanece dentro de los vasos sanguíneos hasta que el gas se disuelve y se elimina en el aire espirado (agente de contraste de la piscina de sangre) [25]. El perfil de seguridad de SonoVue mostró una incidencia muy baja de efectos secundarios; no es nefrotóxico y la incidencia de hipersensibilidad severa es similar a la de otros agentes de contraste para resonancia magnética. Además, Sono-Vue está aprobado para uso clínico en países de la UE. El suministro de sangre del páncreas es completamente arterial, lo que hace que los exámenes con contraste sean factibles y fácilmente disponibles. Con base en las guías y recomendaciones de las Sociedades Europeas de Ultrasonido en Medicina y Biología, actualizadas en 2008, se definieron dos fases para la CE-US y la CE-EUS del páncreas: una fase temprana/arterial (comenzando de 10 a 30 segundos) y una fase venosa/tardía (de 30 a 120 segundos) [19].

   Distinguir el adenocarcinoma pancreático de otras masas pancreáticas sigue siendo un desafío con las técnicas de imagen actuales [22-27]. La especificidad de la discriminación entre lesiones pancreáticas focales benignas y malignas resultó ser del 93,3 % con la USE potenciada con contraste Doppler (PD-CE-EUS) en comparación con el 83,3 % con la USE convencional [26]. El aspecto hipovascular de las lesiones bajo PD-CE-EUS parecía altamente sensible y específico (superior al 90%) para el adenocarcinoma en varios estudios publicados [22-27]. Durante los exámenes PD-CE-EUS, la frecuencia de ultrasonido devuelta al transductor es la misma que la transmitida, pero el método está asociado con artefactos resultantes del flujo turbulento (destello y sobrepintura) [28]. En la CE-EUS, el adenocarcinoma ductal suele presentar hipointensidad en comparación con el tejido pancreático adyacente en todas las fases [19]. Además, se visualiza mejor el tamaño y los márgenes de la lesión, así como la relación con las arterias y venas peripancreáticas. Se informa que las lesiones focales en la pancreatitis crónica tienen características similares o hiperrealce en comparación con el parénquima pancreático normal [19].

   Las técnicas dedicadas de USE armónicas mejoradas con contraste (basadas en un índice mecánico bajo) están disponibles recientemente en los nuevos sistemas de USE. Las frecuencias armónicas devueltas durante la CEH-EUS son diferentes de las transmitidas por el transductor y son el resultado de oscilaciones no lineales de las microburbujas [24]. La imagen obtenida es una suma de la señal creada por la distorsión de las microburbujas y la señal derivada del tejido. Esto se puede optimizar mediante el uso de MI bajo, que permite una destrucción mínima de burbujas y una "sustracción" completa de la señal derivada del tejido, obteniendo una evaluación continua en tiempo real de alta resolución de la microvascularización durante el período de captación de contraste (imágenes de perfusión en tiempo real) [ 29-31]. La CEH-USE permite una localización más precisa de estructuras vasculares dentro del parénquima y anomalías focales, con una mejor delimitación de las lesiones pancreáticas que la USE, especialmente en los casos en que el aire o la grasa provocan artefactos e insuficiente visualización del parénquima pancreático. Un estudio piloto inicial describió una técnica experimental de CEH-EUS basada en un prototipo lineal de USE, un índice mecánico bajo (0,08 - 0,25) y un agente de contraste de segunda generación (Sono-Vue), que permitió la visualización de la fase arterial temprana y Realce tardío de la fase parenquimatosa del páncreas [32]. Otro estudio piloto demostró imágenes continuas en tiempo real de vasos del páncreas finamente ramificados e imágenes de perfusión parenquimatosa homogénea intermitente, mediante el uso de un endoscopio EUS prototipo radial, un índice mecánico bajo (0,4) y un agente de contraste de segunda generación (Sono-Vue) [33]. Varios otros grupos de investigación ya informaron la viabilidad de CEH-EUS con bajo índice mecánico [34-36]. La sensibilidad, la especificidad y la precisión para diagnosticar el adenocarcinoma de páncreas fueron del 88 %, 89 % y 88,5 % en un estudio [34] y del 80 %, 91,7 % y 86 % en el otro estudio [33]. Sin embargo, los datos aún son limitados y sin duda sería necesario un estudio prospectivo, multicéntrico y ciego.

   El protocolo de estudio se basa en un enfoque semicuantitativo multicéntrico de datos de elastografía EUS en combinación con EUS con contraste, que consiste en medir SR y SH para masas pancreáticas focales y ganglios linfáticos, así como varios parámetros de CE-EUS basados ​​en en el análisis de la curva de intensidad de tiempo (TIC). Se deben tener en cuenta una serie de parámetros, ya que el usuario sigue seleccionando manualmente las ROI. El objetivo del estudio es establecer un algoritmo de diagnóstico basado en USE en pacientes con masas pancreáticas y ganglios linfáticos, con citopatología negativa o no concluyente después de USE-PAAF, basado en resultados publicados previamente y puntos de corte de elastografía y realce con contraste. El algoritmo propuesto de uso secuencial de elastografía en tiempo real, seguido de USE con contraste podría ser una buena herramienta clínica para ayudar a seleccionar a los pacientes con posible adenocarcinoma de páncreas o ganglios linfáticos malignos, en el contexto de pacientes con resultados negativos de USE-PAAF.

2. Objetivos del estudio El objetivo del estudio es evaluar la elastografía cuantitativa y los parámetros de realce de contraste durante los exámenes EUS de masas pancreáticas focales y ganglios linfáticos, estandarizar un algoritmo para su uso y, en consecuencia, diferenciar las masas pancreáticas benignas de las malignas y evaluar los ganglios linfáticos. participación en un diseño prospectivo multicéntrico.

3. Pacientes y métodos El diseño del estudio es prospectivo, ciego y multicéntrico, comparando los resultados de la elastografía por ultrasonido endoscópico (EG-EUS) y la realce con contraste (CE-EUS) para la caracterización de masas pancreáticas focales y ganglios linfáticos mediante el uso de medidas paramétricas, en comparación con el estándar de oro representado por la patología.

   El estudio se realizará con la aprobación del consejo institucional (comité ético) de revisión de cada centro. El protocolo completo del estudio y los centros participantes se cargarán en ClinicalTrials.gov, el registro de ensayos clínicos con apoyo federal y privado que se llevan a cabo en los Estados Unidos y en todo el mundo.

   Criterios de inclusión

   • Pacientes diagnosticados de masas tumorales pancreáticas sólidas, con confirmación citológica/histológica
   • Los pacientes con o sin sospecha de compromiso de los ganglios linfáticos son elegibles
   • Edad 18 a 90 años, hombres o mujeres
   • Consentimiento informado firmado para biopsia EG-EUS, CE-EUS y FNA Criterios de exclusión
   • Tratamiento quirúrgico previo con intención curativa o quimiorradioterapia
   • Pacientes diagnosticados de tumores productores de mucina, tumores quísticos de páncreas, etc.

4. Recopilación de datos

   • Datos personales (nombre, apellido, edad, fecha de ingreso, SSN, diagnóstico al ingreso)

5. Pruebas de imagen

   • Todos los pacientes con sospecha de masas pancreáticas o ganglios linfáticos deben ser sometidos a USE, con USE-EG secuencial y USE-CE

   • USE con FNA guiada por USE y elastografía

     • El protocolo de EUS con EUS-FNA debe incluir instrumentos de EUS lineal con exámenes completos del páncreas.
     • Se describirán las características del tumor (ecogenicidad, ecoestructura, tamaño) así como la presencia/ausencia de señales Doppler de potencia.
     • EUS-FNA se realizará en todas las masas pancreáticas con al menos tres pases
     • Todos los examinadores deben estar cegados a los resultados de la patología.

   • Procedimiento EG-USE:

     • EUS-EG se realizará durante los exámenes EUS habituales, con dos películas de 10 segundos grabadas en el disco duro integrado para minimizar la variabilidad y aumentar la repetibilidad de la adquisición.
     • Se utilizará una imagen de dos paneles con la imagen EUS en modo B en escala de grises convencional habitual en el lado derecho y con la imagen de elastografía en el lado izquierdo. Se configurarán los mismos parámetros en todos los sistemas utilizados: e-dynamic range 2, persistencia 3, etc.
     • La región de interés para EUS-EG será preferiblemente mayor que la masa focal (aproximadamente 50%-50%), para incluir las estructuras circundantes. Si la masa focal es mayor de 3 cm, parte de la masa se incluirá en el ROI, así como las estructuras circundantes (preferiblemente evitando grandes vasos). Se evitará un ROI muy grande para los cálculos de elastografía debido a la aparición de artefactos laterales.
     • En todos los centros se utilizarán los siguientes ajustes predeterminados: mapa de color de elastografía 1, rechazo de fotogramas 2, rechazo de ruido 2, persistencia 3, ira dinámica 4, suavizado 2, mezcla al 50 %.
     • Se medirán SR y SH; con tres mediciones realizadas y registradas en el disco duro integrado. Para RS, el área de referencia debe colocarse al mismo nivel que la lesión, si es posible.

   • Procedimiento CE-EUS:

     • Se utilizará una imagen de dos paneles con la imagen de USE en modo B en escala de grises convencional habitual en el lado derecho y con la imagen armónica de contraste en el lado izquierdo, de acuerdo con los ajustes preestablecidos.
     • Se considerará como punto de partida del cronómetro el momento de la inyección de contraste intravenoso (Sonovue 4,8 mL).
     • CE-EUS se realizará durante los exámenes EUS habituales, con la película completa (T0-T120s) grabada en el disco duro integrado del sistema de ultrasonido, para su posterior análisis.
     • Se utilizará un procedimiento de bajo índice mecánico (modo dinámico de imagen armónica de contraste de banda ancha), con un índice mecánico de 0,2 y potencias correspondientes.
     • Los siguientes ajustes predeterminados se utilizarán en todos los centros: modo de contraste dCHI-W, WPI-R/P (resolución/penetración para estructuras superficiales frente a profundas), índice mecánico (variable que comienza con 0,1, preferentemente 0,2), escala de grises MI (0,03), mapa de grises 4, AGC 0, filtro R C, persistencia 2, rango dinámico 50, color B 21, suavizado 3, curva gamma lineal.
     • Para minimizar el sesgo humano, todo el procesamiento posterior y el análisis informático de las películas digitales se realizarán dentro del Centro de TI coordinador, y todos los programadores y estadísticos estarán cegados a los datos clínicos, de imágenes y patológicos.
     • El análisis fuera de línea de las curvas de tiempo-intensidad se realizará mediante Vue-Box, que produce los siguientes parámetros cuantitativos: mejora máxima (PE), área de lavado bajo la curva (Wi-AUC), tiempo de subida (RT), media Tiempo de tránsito (mTT), tiempo hasta el pico (TTP), tasa de lavado (WiR) e índice de perfusión de lavado (WiPI). El software también proporciona valores referenciados (expresados ​​en porcentajes), alineando el conjunto de valores para el ROI del tumor con los del parénquima.

6. Diagnostico final

   • Un diagnóstico citológico positivo se tomará como prueba final de malignidad de la masa pancreática o del ganglio linfático. Los diagnósticos obtenidos por EUS-FNA se verificarán adicionalmente ya sea mediante cirugía o durante un seguimiento clínico de al menos 6 meses.
   • El diagnóstico de pancreatitis crónica se basará en la información clínica (antecedentes de abuso de alcohol, diagnóstico previo de pancreatitis crónica o diabetes mellitus), así como en una combinación de métodos de imagen (ecografía, TC y USE). Se considerarán al menos cuatro criterios de pancreatitis crónica durante la USE para el diagnóstico positivo. El diagnóstico de pancreatitis pseudotumoral crónica o ganglios linfáticos benignos siempre se confirmará mediante cirugía o mediante un seguimiento de al menos seis meses para descartar malignidad en los pacientes que no serán operados.
   • Las muestras de patología obtenidas de duodeno-pancreatectomías o pancreatectomías caudales realizadas con intención curativa, así como los fragmentos microhistológicos obtenidos mediante biopsia USE-PAAF, serán procesados ​​por inclusión en parafina con las tinciones habituales (hematoxilina-eosina), con posterior inmunohistoquímica en la criterio de los patólogos de los centros participantes para excluir tumores neuroendocrinos/metástasis pancreáticas.
   • Los pacientes serán seguidos durante al menos seis meses a través de examen clínico, exámenes biológicos y ecografía transabdominal, eventualmente con una repetición de TC/USE espiral después de seis meses.

7. análisis estadístico

   • Estadísticas descriptivas

     • Todos los resultados se expresarán como media ± desviación estándar (DE). Las diferencias entre los pacientes con cáncer de páncreas y pancreatitis crónica se realizarán mediante la prueba t de dos muestras (dos muestras independientes). Dado que este método paramétrico hace suposiciones sobre normalidad y varianzas similares, inicialmente realizaremos las pruebas de normalidad W de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk y verificaremos la suposición de igualdad de varianzas con la prueba F. En el caso de la prueba t de dos muestras, también realizaremos la alternativa no paramétrica dada por la prueba U de Mann-Whitney, ya que en algunos casos puede incluso ofrecer mayor poder para rechazar la hipótesis nula que la prueba t. .
     • Dado que con más de dos grupos de observaciones es mucho mejor usar un solo análisis que nos permita ver todos los datos al mismo tiempo, también realizaremos el método de análisis de varianza de una vía (ANOVA) con la misma línea de base. suposiciones Un valor de p inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.
   • La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión de la USE-EG y la USE-CE se determinarán en comparación con el diagnóstico final. Además, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión para el subgrupo de pacientes con EUS-FNA negativo y un diagnóstico positivo de malignidad durante el seguimiento posterior se calcularán por separado.

8. Análisis de potencia

   • El número estimado de pacientes incluidos es de al menos 210, en base a al menos 10 centros con al menos 20 pacientes cada uno, que se incorporarán en un período de 12 meses. El análisis de poder se basó en la siguiente suposición: para usar la poderosa prueba t para muestras independientes, un tamaño de muestra de 105 pacientes en cada grupo es suficiente para proporcionar un poder estadístico del 95 % para detectar una diferencia del 5 % en la media. para un error tipo I alfa = 0.05, y la desviación estándar de la población = 10%.
   • La diferencia en la media se basó en datos publicados previamente que informan una precisión de aproximadamente 80-85 % para EUS-FNA y 90 % para EG-EUS y/o CE-EUS.