Impacto clínico dos histogramas de tensão média (SH) da elastografia EUS e aumento do pico de contraste em massas pancreáticas focais e linfonodos (ADVEUS)

1. Contexto A ultrassonografia endoscópica (USE) é uma técnica com grande impacto clínico nas doenças digestivas, determinando mudança no diagnóstico e conduta de mais da metade dos pacientes examinados [1]. Avanços recentes nas técnicas de EUS-FNA, mas também o desenvolvimento da elastografia EUS em tempo real e realce de contraste, permitiram uma melhor caracterização de massas pancreáticas focais, com possíveis implicações no manejo de pacientes com EUS-FNA negativo e forte suspeita de malignidade.

1.a Elastografia A elastografia é um método recente de ultrassom utilizado para a reconstrução da distribuição da elasticidade tecidual em tempo real [2]. O método permite o cálculo do módulo de elasticidade, consequentemente mostrando diferenças nos padrões de dureza dos tecidos que são determinados por doenças. O principal uso pretendido é diferenciar entre lesões focais benignas e malignas com base na cepa significativamente menor do último [3]. A elastografia de segunda geração apresenta a razão de deformação (SR) e o histograma de deformação (SH) como medidas paramétricas reprodutíveis que recuperam valores numéricos em tempo real, adicionando possibilidades de quantificação à técnica [4]. A elastografia normalmente estima a tensão axial (ao longo da direção de insonificação/compressão) analisando os sinais ultrassônicos obtidos com sistemas ultrassonográficos padrão - os sinais de RF retornados das estruturas do tecido antes e depois da compressão leve (cerca de 1%) são comparados [5]. A elastografia de tecidos pode ser facilmente realizada com sondas convencionais, incluindo as sondas EUS lineares usadas para o exame do pâncreas e/ou linfonodos. O cálculo da distribuição da elasticidade do tecido é realizado em tempo real sob compressão à mão livre e os resultados do exame são representados como imagens coloridas sobrepostas transparentes sobrepostas às imagens convencionais em modo B em escala de cinza [6]. Assim, esse método permite a caracterização de muitos tumores, por serem mais rígidos que os tecidos normais. A elastografia por ultrassom foi usada anteriormente para o diagnóstico de tumores não digestivos e digestivos: lesões de mama [7], câncer de próstata [8], nódulos de tireoide [9], tumores retais [10]. Em relação ao diagnóstico de massas focais pancreáticas, alguns autores não conseguiram diferenciar entre malignidade e tumores benignos ou pancreatite crônica [11], enquanto outros obtiveram bons resultados, especialmente quando utilizados meios de avaliação assistidos por computador, como análise de histograma de matiz [12] e neural artificial redes [13]. Mais recentemente, o envolvimento linfonodal de vários tumores foi determinado com sucesso usando este método: esôfago [14], carcinoma oral de células escamosas [15], câncer de mama [16].

Como as imagens e filmes de elastografia representam uma saída do tipo qualitativo que implica uma interpretação subjetiva por parte do examinador, o viés humano está sempre suscetível a interferir nos resultados e diagnósticos, devido a erros de percepção de cores, artefatos em movimento ou possível viés de seleção induzido pela análise de imagens estáticas. Meios semiquantitativos mais objetivos e assistidos por computador de interpretação dos resultados foram desenvolvidos, mas têm a desvantagem de ser trabalhosos e usar software de terceiros que não pode ser usado em tempo real [17]. A elastografia de segunda geração apresenta a taxa de deformação (SR) e o histograma de deformação (SH) como duas medições reprodutíveis que recuperam valores numéricos em tempo real, reduzindo significativamente o viés humano sem a necessidade de software de terceiros [4]. SR calcula a tensão relativa entre duas regiões de interesse (ROI) (normal e patológica). SH mede os valores de deformação de áreas elementares dentro de uma ROI e divide a faixa de medição em intervalos; se o valor de deformação de um elemento cair em um intervalo, sua área inicial normalizada pela área de superfície total inicial é adicionada ao total corrente desse intervalo; os valores totais de cada intervalo são usados ​​para produzir um gráfico e um valor médio. Ambos SR e SH já foram utilizados in vivo para massas pancreáticas ou linfonodos, com resultados promissores [18].

1. b Agentes de contraste de ultra-som de realce de contraste em conjunto com técnicas de imagem específicas de contraste são cada vez mais aceitos no uso clínico para diagnóstico por imagem [19]. O estudo do pâncreas é uma aplicação nova e promissora do ultrassom com contraste (CE-US), incluindo o ultrassom endoscópico com contraste (CE-EUS). A técnica não é indicada para melhorar a detecção de lesões pancreáticas, mas para melhorar o delineamento e o diagnóstico diferencial das lesões pancreáticas [20-23]. Um dos agentes de contraste contendo gás fluorado usado em CE-US e CE-EUS é o Sonovue®, que consiste em bolhas estabilizadas por fosfolipídeos de sulfurhexafluoreto (SF6) [24]. Sonovue® é isotônico, estável e resistente à pressão, com viscosidade semelhante ao sangue. Não se difunde para o compartimento extravascular permanecendo dentro dos vasos sanguíneos até que o gás se dissolva e seja eliminado no ar expirado (agente de contraste em poça de sangue) [25]. O perfil de segurança do SonoVue mostrou uma incidência muito baixa de efeitos colaterais; não é nefrotóxico e a incidência de hipersensibilidade grave é semelhante a outros agentes de contraste para ressonância magnética. Além disso, o Sono-Vue está aprovado para uso clínico nos países da UE. O suprimento sanguíneo do pâncreas é inteiramente arterial, tornando os exames com contraste possíveis e prontamente disponíveis. Com base nas diretrizes e recomendações da European Federation Societies of Ultrasound in Medicine and Biology, atualizadas em 2008, foram definidas duas fases para CE-US e CE-EUS do pâncreas: uma fase inicial/arterial (começando de 10 a 30 segundos) e uma fase venosa/tardia (de 30 a 120 segundos) [19].

   Distinguir o adenocarcinoma pancreático de outras massas pancreáticas continua sendo um desafio com as técnicas de imagem atuais [22-27]. A especificidade da discriminação entre lesões pancreáticas focais benignas e malignas foi de 93,3% usando EUS com aumento de contraste Doppler (PD-CE-EUS) em comparação com 83,3% para EUS convencional [26]. O aspecto hipovascular das lesões sob PD-CE-EUS pareceu altamente sensível e específico (superior a 90%) para adenocarcinoma em vários estudos publicados [22-27]. Durante os exames de PD-CE-EUS, a frequência do ultrassom retornado ao transdutor é a mesma que a transmitida, mas o método está associado a artefatos resultantes do fluxo turbulento (flash e overpainting) [28]. Na CE-EUS, o adenocarcinoma ductal é tipicamente hipo-realçado em comparação com o tecido pancreático adjacente em todas as fases [19]. Além disso, o tamanho e as margens da lesão são melhor visualizados, bem como a relação com artérias e veias peripancreáticas. Lesões focais na pancreatite crônica são relatadas como tendo características semelhantes ou hiperrealçadas em comparação com o parênquima pancreático normal [19].

   Técnicas EUS harmônicas aprimoradas com contraste dedicado (baseadas em um baixo índice mecânico) estão recentemente disponíveis em novos sistemas EUS. As frequências harmônicas retornadas durante o CEH-EUS são diferentes daquelas transmitidas pelo transdutor e são o resultado de oscilações não lineares das microbolhas [24]. A imagem obtida é uma soma do sinal criado pela distorção das microbolhas e do sinal derivado do tecido. Isso pode ser otimizado usando baixo MI, o que permite a destruição mínima das bolhas e a "subtração" completa do sinal derivado do tecido, obtendo uma avaliação contínua em tempo real de alta resolução da microvascularização durante o período de captação do contraste (imagens de perfusão em tempo real) [ 29-31]. A CEH-EUS permite uma localização mais precisa das estruturas vasculares dentro do parênquima e anormalidades focais, com melhor delineamento das lesões pancreáticas do que a USE, principalmente nos casos em que ar ou gordura causam artefatos e visualização insuficiente do parênquima pancreático. Um estudo piloto inicial descreveu uma técnica experimental de CEH-EUS baseada em um protótipo linear de EUS, um baixo índice mecânico (0,08 - 0,25) e um agente de contraste de 2ª geração (Sono-Vue), que permitiu a visualização da fase arterial precoce e realce tardio da fase parenquimatosa do pâncreas [32]. Outro estudo piloto demonstrou imagens contínuas em tempo real de vasos finamente ramificados do pâncreas e imagens intermitentes de perfusão homogênea do parênquima, usando um protótipo radial de EUS, um baixo índice mecânico (0,4) e um agente de contraste de 2ª geração (Sono-Vue) [33]. Vários outros grupos de pesquisa já relataram a viabilidade de CEH-EUS com baixo índice mecânico [34-36]. A sensibilidade, especificidade e precisão para o diagnóstico de adenocarcinoma pancreático foram de 88%, 89% e 88,5% em um estudo [34] e 80%, 91,7% e 86% no outro estudo [33]. No entanto, os dados ainda são limitados e um estudo prospectivo, multicêntrico e cego certamente seria necessário.

   O protocolo do estudo é baseado em uma abordagem semiquantitativa multicêntrica de dados de elastografia EUS em combinação com EUS com contraste, consistindo na medição de SR e SH para massas pancreáticas focais e linfonodos, bem como vários parâmetros de CE-EUS baseados na análise de curva de intensidade de tempo (TIC). Vários parâmetros devem ser levados em consideração, pois as ROIs ainda são selecionadas manualmente pelo usuário. O objetivo do estudo é estabelecer um algoritmo de diagnóstico baseado em EUS em pacientes com massas pancreáticas e linfonodos, com citopatologia negativa ou inconclusiva após EUS-FNA, com base em resultados publicados anteriormente e cortes de elastografia e realce de contraste. O algoritmo proposto de uso sequencial de elastografia em tempo real, seguido de EUS com contraste, pode ser uma boa ferramenta clínica para ajudar a selecionar os pacientes com possível adenocarcinoma pancreático ou linfonodos malignos, no cenário de pacientes com resultados negativos de EUS-FNA.

2. Objetivos do estudo O objetivo do estudo é avaliar a elastografia quantitativa e os parâmetros de contraste durante exames de EUS de massas pancreáticas focais e linfonodos, padronizar um algoritmo para seu uso e, consequentemente, diferenciar massas pancreáticas benignas de malignas e avaliar linfonodos envolvimento em um projeto prospectivo multicêntrico.

3. Pacientes e métodos O desenho do estudo é prospectivo, cego e multicêntrico, comparando os resultados da elastografia por ultrassom endoscópico (EG-EUS) e contraste contrastado (CE-EUS) para a caracterização de massas pancreáticas focais e linfonodos usando medidas paramétricas, em comparação com o padrão-ouro representado pela patologia.

   O estudo será realizado com a aprovação do conselho institucional (comitê de ética) de revisão de cada centro. O protocolo completo do estudo e os centros participantes serão carregados em ClinicalTrials.gov, o registro de ensaios clínicos com apoio federal e privado conduzidos nos Estados Unidos e em todo o mundo.

   Critério de inclusão

   • Pacientes diagnosticados com massas tumorais pancreáticas sólidas, com confirmação citológica/histológica
   • Pacientes com ou sem suspeita de envolvimento de linfonodos são elegíveis
   • Idade 18 a 90 anos, homens ou mulheres
   • Consentimento informado assinado para EG-EUS, CE-EUS e biópsia FNA Critérios de exclusão
   • Tratamento cirúrgico prévio com intuito curativo ou quimiorradioterapia
   • Pacientes diagnosticados com tumores produtores de mucina, tumores císticos pancreáticos, etc.

4. Coleção de dados

   • Dados pessoais (nome, apelidos, idade, data de admissão, SSN, diagnóstico à admissão)

5. exames de imagem

   • Todos os pacientes com suspeita de massas pancreáticas ou linfonodos devem ser submetidos a EUS, com sequencial EG-EUS e CE-EUS

   • EUS com FNA guiada por EUS e elastografia

     • O protocolo de EUS com EUS-FNA deve incluir instrumentos de EUS lineares com exames completos do pâncreas.
     • As características do tumor (ecogenicidade, ecoestrutura, tamanho) serão descritas, bem como a presença/ausência de sinais de power Doppler.
     • A EUS-FNA será realizada em todas as massas pancreáticas com pelo menos três passadas
     • Todos os examinadores devem estar cegos para os resultados da patologia

   • Procedimento EG-EUS:

     • A EUS-EG será realizada durante exames de EUS usuais, com dois filmes de 10 segundos gravados no HDD embutido para minimizar a variabilidade e aumentar a repetibilidade da aquisição.
     • Uma imagem de dois painéis com a imagem EUS convencional em modo B em escala de cinza convencional no lado direito e com a imagem de elastografia no lado esquerdo será usada. Os mesmos parâmetros serão configurados em todos os sistemas usados: faixa e-dinâmica 2, persistência 3, etc.
     • A região de interesse para EUS-EG será preferencialmente maior que a massa focal (aproximadamente 50%-50%), a fim de incluir as estruturas circundantes. Se a massa focal for maior que 3 cm, parte da massa será incluída na ROI, assim como as estruturas circundantes (de preferência evitando grandes vasos). O ROI muito grande para os cálculos de elastografia será evitado devido ao aparecimento de artefatos laterais.
     • As seguintes predefinições serão usadas em todos os centros: elastografia mapa de cores 1, rejeição de quadro 2, rejeição de ruído 2, persistência 3, faixa dinâmica 4, suavização 2, mesclagem 50%.
     • SR e SH serão medidos; com três medições feitas e gravadas no HDD embutido. Para SR, a área de referência deve ser colocada no mesmo nível da lesão, se possível.

   • Procedimento CE-EUS:

     • Será utilizada uma imagem de dois painéis com a usual imagem EUS em modo B convencional em escala de cinza no lado direito e com a imagem harmônica de contraste no lado esquerdo, de acordo com as predefinições pré-estabelecidas.
     • O ponto inicial do cronômetro será considerado o momento da injeção do contraste intravenoso (Sonovue 4,8 mL).
     • A CE-EUS será realizada durante exames de EUS usuais, com todo o filme (T0-T120s) gravado no HDD embutido do sistema de ultrassom, para análise posterior.
     • Será utilizado um procedimento de baixo índice mecânico (modo dinâmico de imagem harmônica de contraste de banda larga), com índice mecânico de 0,2 e potências correspondentes.
     • As seguintes pré-configurações serão usadas em todos os centros: modo de contraste dCHI-W, WPI-R/P (resolução/penetração para estruturas superficiais vs profundas), índice mecânico (variável começando com 0,1, preferencialmente 0,2), escala de cinza MI (0,03), mapa cinza 4, AGC 0, filtro R C, persistência 2, faixa dinâmica 50, cor B 21, suavização 3, curva gama linear.
     • A fim de minimizar o viés humano, todo o pós-processamento e análise computadorizada de filmes digitais será realizado no Centro de TI coordenador, com todos os programadores e estatísticos cegos para os dados clínicos, de imagem e patológicos.
     • A análise off-line das curvas de tempo-intensidade será realizada usando o Vue-Box, que produz os seguintes parâmetros quantitativos: Peak Enhancement (PE), Wash-in Area Under the Curve (Wi-AUC), Rise Time (RT), média Tempo de Trânsito (mTT), Tempo até o Pico (TTP), Taxa de Lavagem (WiR) e Índice de Perfusão de Lavagem (WiPI). O software também fornece valores referenciados (expressos em porcentagens), alinhando o conjunto de valores da ROI do tumor aos do parênquima.

6. Diagnóstico final

   • Um diagnóstico citológico positivo será tomado como prova final de malignidade da massa pancreática ou linfonodo. Os diagnósticos obtidos por EUS-FNA serão posteriormente verificados por cirurgia ou durante um acompanhamento clínico de pelo menos 6 meses.
   • O diagnóstico de pancreatite crônica será baseado na informação clínica (história de abuso de álcool, diagnóstico prévio de pancreatite crônica ou diabetes mellitus), bem como uma combinação de métodos de imagem (ultrassonografia, TC e EUS). Pelo menos quatro critérios de pancreatite crônica durante EUS serão considerados para o diagnóstico positivo. O diagnóstico de pancreatite crônica pseudotumoral ou de linfonodos benignos será sempre confirmado por cirurgia ou pelo seguimento de pelo menos seis meses utilizado para excluir malignidade nos pacientes que não serão operados.
   • Amostras patológicas obtidas de duodenopancreatectomias ou pancreatectomias caudais realizadas com intuito curativo, bem como fragmentos micro-histológicos obtidos por biópsia EUS-FNA serão processados ​​por inclusão em parafina com colorações usuais (hematoxilina-eosina), com posterior imuno-histoquímica no critério dos patologistas dos centros participantes a fim de excluir tumores neuroendócrinos/metástases pancreáticas.
   • Os pacientes serão acompanhados por pelo menos seis meses por meio de exame clínico, exames biológicos e ultrassonografia transabdominal, eventualmente com repetição de TC espiral / EUS após seis meses.

7. Análise estatística

   • Estatísticas descritivas

     • Todos os resultados serão expressos como média ± desvio padrão (DP). As diferenças entre os pacientes com câncer de pâncreas e pancreatite crônica serão realizadas pelo teste t de duas amostras (duas amostras independentes). Uma vez que este método paramétrico faz suposições sobre normalidade e variâncias semelhantes, inicialmente realizaremos os testes de normalidade Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk W e verificaremos a igualdade da suposição de variâncias com o teste F. No caso do teste t de duas amostras, também faremos a alternativa não paramétrica dada pelo teste U de Mann-Whitney, pois em alguns casos pode até oferecer maior poder de rejeição da hipótese nula do que o teste t .
     • Uma vez que com mais de dois grupos de observações é muito melhor usar uma única análise que nos permite olhar para todos os dados ao mesmo tempo, também realizaremos o método de análise de variância (ANOVA) de uma via com a mesma linha de base premissas. Um valor de p inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.
   • Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia do EG-EUS e CE-EUS serão determinados em comparação com o diagnóstico final. Além disso, a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão para o subgrupo de pacientes com EUS-FNA negativo e diagnóstico positivoi de malignidade durante o acompanhamento subsequente serão calculados separadamente.

8. análise de energia

   • O número estimado de pacientes incluídos é de pelo menos 210, com base em pelo menos 10 centros com pelo menos 20 pacientes cada, que serão incluídos em um período de 12 meses. A análise de poder foi baseada na seguinte suposição: para usar o poderoso teste t para amostras independentes, um tamanho de amostra igual a 105 pacientes em cada grupo é suficiente para fornecer 95% de poder estatístico para detectar uma diferença de 5% na média, para um erro tipo I alfa = 0,05, e o desvio padrão da população = 10%.
   • A diferença na média foi baseada em dados publicados anteriormente que relatam uma precisão de aproximadamente 80-85% para EUS-FNA e 90% para EG-EUS e/ou CE-EUS.