Parches de capsaicina en artrosis de rodilla en pacientes obesos (CHILI-OB)

La osteoartritis es una de las principales causas de dolor y discapacidad. En Francia, la artrosis de rodilla, la forma más común de artrosis, se ha estimado recientemente que afecta al 4,7 % de los hombres y al 2,5 % de las mujeres.

Una población particularmente expuesta a la osteoartritis está representada por pacientes obesos. La obesidad, definida como un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m², se considera uno de los factores de riesgo más importantes para la osteoartritis (OA) en las rodillas. Numerosos estudios longitudinales muestran una fuerte asociación entre la obesidad y la OA de rodilla radiográfica, p. en el Estudio Framingham, el Estudio Chingford, el Estudio Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore, el Estudio de Precursores John Hopkins y en estudios longitudinales en el Reino Unido y los Países Bajos. Así, la iniciativa de la OMS para contrarrestar la obesidad también acepta la OA como consecuencia de la obesidad . Cada aumento del IMC de 1 kg/m² se asocia con un aumento del 15 % en el riesgo de artrosis. Desde entonces, se han publicado varios estudios recientes sobre la asociación entre la obesidad y la artrosis de rodilla. Un gran estudio prospectivo basado en la población (n = 823) realizado por Toivanen et al. con un seguimiento de 22 años encontró que el riesgo de artrosis de rodilla era 7 veces mayor para las personas con IMC ≥30 en comparación con el control de personas con IMC 30 se asoció significativamente con la artrosis de rodilla, con una razón de probabilidad de 2,81, y IC del 95% de 1,32-5,96. Lohmander et al. encontró que en un gran estudio de cohortes de 27.960 pacientes de la población sueca, el riesgo relativo de osteoartritis de rodilla (cuartil cuarto comparado con el primer cuartil) fue de 8,1, con un IC del 95 % de 5,3-12,4. Finalmente, un estudio de casos y controles de Holliday et al. con 1042 pacientes con osteoartritis de rodilla y 1121 controles emparejados informaron que la razón de probabilidad ajustada para la osteoartritis de rodilla en pacientes con IMC >30 fue de 7,48 con un IC del 95 % de 5,45 a 10,27.

El dolor es una de las principales condiciones comórbidas que pueden impedir el control efectivo del peso en estos pacientes, particularmente con respecto a la actividad física, ya que el dolor aumenta con el esfuerzo y el movimiento. Los pacientes obesos generalmente reciben analgésicos orales, como opiáceos débiles o tramadol, pero debido a una serie de comorbilidades asociadas, generalmente no toleran o tienen contraindicaciones para los analgésicos de acción central. Además, un número cada vez mayor de pacientes obesos son tratados mediante procedimientos quirúrgicos bariátricos malabsortivos, lo que los expone al riesgo de ineficacia de los analgésicos orales, en lo que respecta al efecto malabsortivo.

Por lo tanto, las terapias alternativas y, en particular, los tratamientos tópicos pueden estar indicados en estos pacientes, ya que estos medicamentos tienen menos efectos secundarios sistémicos. El uso de tales tratamientos en pacientes con obesidad debería contribuir a facilitar la rehabilitación y, por tanto, contribuir a la pérdida de peso, lo que puede ayudar aún más a reducir el dolor.

Un tratamiento tópico prometedor está representado por la capsaicina. La capsaicina es un agonista del potencial receptor transitorio vaniloide 1 (TRPV1), un canal catiónico no selectivo. Está bien establecido que la capsaicina aplicada en altas concentraciones en la piel puede causar una sensibilización inicial de los nociceptores a través de sus efectos agonísticos sobre los receptores TRPV1 y luego actúa en la piel para atenuar la hipersensibilidad cutánea y reducir el dolor mediante un proceso mejor descrito como "desfuncionalización" de las fibras nociceptoras. (p.ej. pérdida temporal del potencial de membrana, incapacidad para transportar factores neurotróficos que conducen a un fenotipo alterado y retracción reversible de las terminales de las fibras nerviosas epidérmicas y dérmicas). La evidencia sugiere que la utilidad de la capsaicina tópica puede extenderse más allá de las neuropatías periféricas dolorosas y que este tratamiento puede ser particularmente relevante en pacientes con dolor de osteoartritis. Por lo tanto, TRPV1 se expresa principalmente en las neuronas nociceptivas de la raíz dorsal y los ganglios del trigémino. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que TRPV1 también se expresa en varios tipos de células, incluidos los fibroblastos sinoviales (SF) de pacientes con osteoartritis (OA) sintomática y, por lo tanto, puede desempeñar un papel en los mecanismos no neuronales que podrían modular la nocicepción en la osteoartritis sintomática.

Un efecto adicional de la alta concentración de capsaicina, que no involucra a TRPV1, es una inhibición directa de la respiración mitocondrial. Además, al utilizar el método de pinzamiento con parche, se ha demostrado que los capsaicinoides (capsaicina y dihidrocapsaicina) inhiben de manera reversible las corrientes de los canales de Ca2+ dependientes de voltaje de tipo T, lo que sugiere que el efecto de los capsaicinoides en el alivio del dolor también puede estar relacionado con la inhibición de los canales de Ca2+ tipo T.

La capsaicina se metaboliza rápidamente por varias enzimas citocromo presentes en el hígado humano, pero los estudios in vitro muestran que su metabolismo en la piel humana es bastante bajo. La capsaicina reside en el sitio de acción (es decir, piel) relativamente sin cambios, mientras que la capsaicina, que se absorbe por vía transdérmica, se elimina rápidamente y no tiene ningún efecto sistémico.

Hasta la fecha, se ha encontrado que las aplicaciones repetidas de crema de capsaicina en dosis bajas a diferentes concentraciones (0,0125 a 0,25 %) son moderadamente eficaces en la OA de la rodilla o la mano, según seis ensayos doble o simple ciego con tamaños de muestra que oscilan entre 14 y 200 pacientes. Sin embargo, las aplicaciones repetidas de la crema de capsaicina son difíciles a largo plazo, especialmente debido a la sensación de ardor inducida por la crema y la necesidad de repetir las aplicaciones varias veces al día.

Recientemente se han desarrollado parches de capsaicina de alta concentración (8%) (Qutenza) para el tratamiento del dolor neuropático periférico. Estos tratamientos inducen efectos analgésicos duraderos en estas condiciones que duran hasta un promedio de 3 meses después de una aplicación de 30 a 60 minutos. El efecto secundario de quemazón relacionado con la aplicación del parche es rápidamente reversible y se han informado muy pocos efectos secundarios graves con este procedimiento.

Si la causa principal del dolor musculoesquelético crónico se encuentra en lo profundo de las articulaciones y la capsaicina tópica no proporciona una liberación transdérmica sustancial, entonces se podría postular que la eficacia aparente de la capsaicina tópica en el dolor lumbar y la OA se debe a los mecanismos moduladores del SNC. Otra posibilidad es que las alteraciones o la sensibilización de los nociceptores cutáneos puedan ser un factor contribuyente. Tales alteraciones podrían ser impulsadas por concentraciones inusualmente altas de citocinas o factores de crecimiento en las articulaciones que podrían difundirse a cierta distancia del sitio primario de inflamación o promover fenotipos excitadores en los axones colaterales cercanos. Además, cada vez hay más pruebas de que la expresión de TRPV1 no se limita a las neuronas aferentes primarias, sino que el receptor se expresa en varios tipos de células en todo el cuerpo. TRPV1 está presente en fibroblastos sinoviales de pacientes sintomáticos con OA y RA (artritis reumatoide) y el receptor puede activarse mediante la estimulación con la capsaicina vanilloide. Es muy probable que la estimulación con capsaicina no solo induzca la producción de IL-6, sino que también produzca la liberación de otras moléculas de señalización que pueden transferir la información a otras células neuronales o no neuronales y, por lo tanto, contribuir a una modulación de la nocicepción en la articulación inflamada. .

Sobre la base de los mecanismos descritos anteriormente, hay razones para creer que Qutenza también puede ser eficaz en el dolor de la osteoartritis. Hasta la fecha, no existen estrictamente datos sobre la posible eficacia y seguridad de este tratamiento en el dolor de la osteoartritis en pacientes obesos.