Capsaicin-Pflaster bei Kniearthrose bei übergewichtigen Patienten (CHILI-OB)

Arthrose ist eine der Hauptursachen für Schmerzen und Behinderungen. In Frankreich sind vor kurzem schätzungsweise 4,7 % der Männer und 2,5 % der Frauen von Osteoarthritis des Knies, der häufigsten Form der Osteoarthritis, betroffen .

Eine besonders an Osteoarthritis exponierte Population sind fettleibige Patienten. Adipositas, definiert als ein Body-Mass-Index (BMI) über 30 kg/m², gilt als einer der wichtigsten Risikofaktoren für Osteoarthritis (OA) im Knie. Zahlreiche Längsschnittstudien zeigen einen starken Zusammenhang zwischen Adipositas und röntgenologischer Kniearthrose, z. in der Framingham-Studie, der Chingford-Studie, der Baltimore Longitudinal Study of Aging, der John Hopkins Precursors Study und in Längsschnittstudien in Großbritannien und den Niederlanden. So akzeptiert auch die WHO-Initiative zur Bekämpfung von Adipositas OA als Folge von Adipositas. Jede BMI-Erhöhung um 1 kg/m² ist mit einem um 15 % erhöhten OA-Risiko verbunden. Seitdem wurde eine Reihe neuerer Studien veröffentlicht, die sich mit dem Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit und Kniearthrose befassen. Eine große bevölkerungsbezogene prospektive Studie (n = 823) von Toivanen et al. bei einer Nachbeobachtung von 22 Jahren wurde festgestellt, dass das Risiko für Kniearthrose bei Personen mit einem BMI ≥ 30 im Vergleich zur Kontrollgruppe bei Personen mit einem BMI von 30 7-mal höher war und signifikant mit Osteoarthritis des Knies assoziiert war, mit einem Odds Ratio von 2,81, und 95 % KI von 1,32-5,96. Lohmanderet al. fanden heraus, dass in einer großen Kohortenstudie mit 27.960 Patienten aus der schwedischen Bevölkerung das relative Risiko für Kniearthrose (viertes Quartil im Vergleich zum ersten Quartil) 8,1 betrug, mit einem 95 %-KI von 5,3–12,4. Schließlich zeigt eine Fall-Kontroll-Studie von Holliday et al. mit 1.042 Patienten mit Knie-Osteoarthritis und 1.121 passenden Kontrollen berichteten, dass das angepasste Odds Ratio für Knie-Osteoarthritis bei Patienten mit einem BMI > 30 7,48 mit einem 95 % KI von 5,45–10,27 betrug.

Schmerzen sind eine der wichtigsten komorbiden Erkrankungen, die eine effektive Gewichtskontrolle bei diesen Patienten ausschließen können, insbesondere im Hinblick auf körperliche Aktivität, da die Schmerzen mit Anstrengung und Bewegung zunehmen. Adipöse Patienten erhalten im Allgemeinen orale Analgetika wie schwache Opioide oder Tramadol, aber aufgrund einer Reihe von damit verbundenen Komorbiditäten vertragen sie im Allgemeinen keine zentral wirkenden Analgetika oder haben Kontraindikationen für zentral wirkende Analgetika. Darüber hinaus wird eine zunehmende Anzahl adipöser Patienten mit malabsorbtiven bariatrischen chirurgischen Eingriffen behandelt, wodurch sie dem Risiko ausgesetzt sind, dass orale Analgetika in Bezug auf die malabsorptive Wirkung nicht wirksam sind.

Daher können alternative Therapien und insbesondere topische Behandlungen bei diesen Patienten indiziert sein, da diese Arzneimittel weniger systemische Nebenwirkungen haben. Die Anwendung solcher Behandlungen bei Patienten mit Adipositas sollte dazu beitragen, die Rehabilitation zu erleichtern und somit zur Gewichtsabnahme beitragen, was weiter zur Schmerzlinderung beitragen kann.

Eine vielversprechende topische Behandlung ist Capsaicin. Capsaicin ist ein Agonist des transienten Rezeptorpotentials Vanilloid 1 (TRPV1), eines nicht-selektiven Kationenkanals. Es ist allgemein bekannt, dass Capsaicin, das in hoher Konzentration auf die Haut aufgetragen wird, durch seine agonistischen Wirkungen auf TRPV1-Rezeptoren eine anfängliche Nozizeptor-Sensibilisierung hervorrufen kann und anschließend in der Haut wirkt, um die Hautüberempfindlichkeit abzuschwächen und Schmerzen durch einen Prozess zu lindern, der am besten als „Defunktionalisierung“ von Nozizeptorfasern beschrieben wird (z.B. vorübergehender Verlust des Membranpotentials, Unfähigkeit, neurotrophe Faktoren zu transportieren, was zu einem veränderten Phänotyp führt, und reversible Retraktion von epidermalen und dermalen Nervenfaserenden). Es gibt Hinweise darauf, dass der Nutzen von topischem Capsaicin über schmerzhafte periphere Neuropathien hinausgehen kann und dass diese Behandlung bei Patienten mit Osteoarthritis-Schmerzen besonders relevant sein kann. Somit wird TRPV1 hauptsächlich von nozizeptiven Neuronen in Spinalwurzel- und Trigeminusganglien exprimiert. Es gibt jedoch zunehmend Hinweise darauf, dass TRPV1 auch in verschiedenen Zelltypen exprimiert wird, einschließlich synovialer Fibroblasten (SF) von Patienten mit symptomatischer Osteoarthritis (OA), und daher möglicherweise eine Rolle in nicht-neuronalen Mechanismen spielt, die die Nozizeption bei symptomatischer Osteoarthritis modulieren könnten.

Ein zusätzlicher Effekt einer hohen Konzentration von Capsaicin, an dem TRPV1 nicht beteiligt ist, ist eine direkte Hemmung der mitochondrialen Atmung. Darüber hinaus wurde durch die Verwendung des Patch-Clamp-Ansatzes gezeigt, dass Capsaicinoide (Capsaicin und Dihydrocapsaicin) die Ströme von spannungsabhängigen Ca2+-Kanälen vom T-Typ reversibel hemmen, was darauf hindeutet, dass die Wirkung von Capsaicinoiden auf die Schmerzlinderung auch damit zusammenhängen könnte Hemmung von Ca2+-Kanälen vom T-Typ.

Capsaicin wird von mehreren Cytochrom-Enzymen, die in der menschlichen Leber vorhanden sind, schnell metabolisiert, aber In-vitro-Studien zeigen, dass seine Metabolisierung in der menschlichen Haut ziemlich gering ist. Capsaicin befindet sich am Wirkort (d. h. Haut) relativ unverändert, während Capsaicin, das transdermal resorbiert wird, schnell eliminiert wird und keine systemische Wirkung hat.

Bis heute haben sich wiederholte Anwendungen von niedrig dosierter Capsaicin-Creme in unterschiedlichen Konzentrationen (0,0125 bis 0,25 %) als mäßig wirksam bei Arthrose des Knies oder der Hand erwiesen, basierend auf sechs Doppel- oder Einfachblindversuchen mit Stichprobengrößen von 14 bis 200 Patienten. Wiederholte Anwendungen von Capsaicin-Creme sind jedoch langfristig schwierig, insbesondere wegen des durch die Creme verursachten Brennens und der Notwendigkeit, die Anwendungen mehrmals täglich zu wiederholen.

Kürzlich wurden hochkonzentrierte Capsaicin-Pflaster (8 %) (Qutenza) zur Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen entwickelt. Diese Behandlungen bewirken bei diesen Erkrankungen lang anhaltende analgetische Wirkungen, die nach einer 30- bis 60-minütigen Anwendung bis zu durchschnittlich 3 Monate anhalten. Die brennende Nebenwirkung im Zusammenhang mit der Anwendung des Pflasters ist schnell reversibel, und bei diesem Verfahren wurden nur sehr wenige schwerwiegende Nebenwirkungen berichtet.

Wenn die Hauptursache für chronische Muskel-Skelett-Schmerzen tief in den Gelenken liegt und topisches Capsaicin keine wesentliche transdermale Abgabe bietet, dann könnte postuliert werden, dass die offensichtliche Wirksamkeit von topischem Capsaicin bei Schmerzen im unteren Rücken und OA durch ZNS-Modulationsmechanismen verursacht wird. Eine andere Möglichkeit ist, dass Veränderungen oder Sensibilisierung von kutanen Nozizeptoren ein beitragender Faktor sein könnten. Solche Veränderungen könnten durch ungewöhnlich hohe Konzentrationen von Zytokinen oder Wachstumsfaktoren in Gelenken verursacht werden, die entweder in einiger Entfernung vom primären Ort der Entzündung diffundieren oder exzitatorische Phänotypen in nahe gelegenen Kollateralaxonen fördern könnten. Darüber hinaus gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass die TRPV1-Expression nicht auf primär afferente Neuronen beschränkt ist, sondern dass der Rezeptor in verschiedenen Zelltypen im ganzen Körper exprimiert wird. TRPV1 ist in synovialen Fibroblasten von Patienten mit symptomatischer OA und RA (rheumatoide Arthritis) vorhanden, und der Rezeptor kann durch Stimulation mit dem Vanilloid Capsaicin aktiviert werden. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Capsaicin-Stimulation nicht nur die IL-6-Produktion induziert, sondern auch zur Freisetzung anderer Signalmoleküle führt, die die Information an andere nicht-neuronale oder neuronale Zellen weiterleiten und dadurch zu einer Modulation der Nozizeption im entzündeten Gelenk beitragen können .

Basierend auf den oben beschriebenen Mechanismen gibt es Grund zu der Annahme, dass Qutenza auch bei Osteoarthritis-Schmerzen wirksam sein könnte. Bisher gibt es absolut keine Daten zur potenziellen Wirksamkeit und Sicherheit dieser Behandlung bei Osteoarthritis-Schmerzen bei adipösen Patienten