Capsaicin-plåster vid knäartros hos överviktiga patienter (CHILI-OB)

Artros är en av de främsta orsakerna till smärta och funktionshinder. I Frankrike har den vanligaste formen av artros nyligen beräknats drabba 4,7 % av männen och 2,5 % av kvinnorna.

En särskilt utsatt population för artros representeras av överviktiga patienter. Fetma, definierat som ett kroppsmassaindex (BMI) över 30 kg/m², anses vara en av de viktigaste riskfaktorerna för artros (OA) i knäna. Flera longitudinella studier visar ett starkt samband mellan fetma och radiografisk knä-OA, t.ex. i Framingham-studien, Chingford-studien, Baltimore Longitudinal Study of Aging, John Hopkins Precursors Study och i longitudinella studier i Storbritannien och Nederländerna. Således accepterar WHO:s initiativ för att motverka fetma också OA som en konsekvens av fetma. Varje BMI-ökning med 1 kg/m² är associerad med en 15 % ökad risk för artrose. Ett antal nyare studier som involverar sambandet mellan fetma och knäartros har sedan dess publicerats. En stor, populationsbaserad prospektiv studie (n = 823) utförd av Toivanen et al. med en uppföljning på 22 år fann att risken för knäartros var 7 gånger större för personer med BMI ≥30 jämfört med kontrollen av personer med BMI 30 var signifikant associerad med artros i knäet, med oddskvot på 2,81, och 95 % KI av 1,32-5,96. Lohmander et al. fann att i en stor kohortstudie av 27 960 patienter från den svenska befolkningen var den relativa risken för knäartros (fjärde kvartilen jämfört med första kvartilen) 8,1, med 95 % KI på 5,3-12,4. Slutligen, en fall-kontrollstudie från Holliday et al. med 1 042 patienter med knäartros och 1 121 matchade kontroller rapporterade att den justerade oddskvoten för knäartros hos patienter med BMI >30 var 7,48 med 95 % KI på 5,45-10,27.

Smärta är ett av de vanligaste komorbida tillstånden som kan förhindra effektiv viktkontroll hos dessa patienter, särskilt med avseende på fysisk aktivitet, eftersom smärtan ökar med ansträngning och rörelse. Överviktiga patienter får i allmänhet orala analgetika, såsom svaga opioider eller tramadol, men på grund av ett antal associerade komorbiditeter tolererar de i allmänhet inte, eller har kontraindikationer mot, centralt verkande analgetika. Vidare hanteras ett ökande antal överviktiga patienter genom malabsorberande bariatriska kirurgiska ingrepp, vilket utsätter dem för risk för ineffektivitet av orala analgetika, med avseende på den malabsorptiva effekten.

Därför kan alternativa terapier, och i synnerhet topikala behandlingar, vara indicerade för dessa patienter eftersom dessa läkemedel har mindre systemiska biverkningar. Användningen av sådana behandlingar hos patienter med fetma bör bidra till att underlätta rehabilitering och därmed bidra till viktminskning, vilket ytterligare kan bidra till att minska smärta.

En lovande topikal behandling representeras av capsaicin. Capsaicin är en agonist av den transienta receptorpotentialen vanilloid 1 (TRPV1), en icke-selektiv katjonkanal. Det är välkänt att capsaicin som appliceras i hög koncentration på huden kan orsaka initial nociceptorsensibilisering genom dess agonistiska effekter på TRPV1-receptorer och sedan verkar i huden för att dämpa kutan överkänslighet och minska smärta genom en process som bäst beskrivs som "defunktionalisering" av nociceptorfibrer. (t.ex. tillfällig förlust av membranpotential, oförmåga att transportera neurotrofiska faktorer som leder till förändrad fenotyp och reversibel retraktion av epidermala och dermala nervfiberterminaler). Bevis tyder på att användbarheten av topisk capsaicin kan sträcka sig bortom smärtsamma perifera neuropatier, och att denna behandling kan vara särskilt relevant för patienter med artrossmärta. Således uttrycks TRPV1 huvudsakligen av nociceptiva neuroner i dorsalrot och trigeminusganglier. Det finns dock allt fler bevis för att TRPV1 också uttrycks i olika celltyper inklusive synoviala fibroblaster (SF) från patienter med symptomatisk artros (OA) och därmed kan spela en roll i icke-neuronala mekanismer som kan modulera nociception vid symptomatisk artros.

En ytterligare effekt av hög koncentration av capsaicin, som inte involverar TRPV1, är en direkt hämning av mitokondriell andning. Dessutom, genom att använda patch-clamp-metoden, har kapsaicinoider (capsaicin och dihydrocapsaicin) visat sig reversibelt hämma strömmarna i T-typ spänningsberoende Ca2+-kanaler, vilket tyder på att effekten av capsaicinoider på smärtlindring också kan vara relaterad till hämning av Ca2+-kanaler av T-typ.

Capsaicin metaboliseras snabbt av flera cytokromenzymer som finns i mänsklig lever, men in vitro-studier visar att dess metabolism i mänsklig hud är ganska låg. Capsaicin finns på verkningsstället (dvs. hud) relativt oförändrad, medan capsaicin som absorberas transdermalt snabbt elimineras och inte har någon systemisk effekt.

Hittills har upprepade appliceringar av lågdos capsaicinkräm i olika koncentrationer (0,0125 till 0,25 %) visat sig vara måttligt effektiva vid artrose i knä eller hand, baserat på sex dubbel- eller enkelblinda försök med provstorlekar från 14 till 200 patienter. Upprepade appliceringar av capsaicinkräm är dock svåra på lång sikt, särskilt på grund av den brännande känsla som induceras av krämen och nödvändigheten att upprepa appliceringarna flera gånger per dag.

Nyligen har högkoncentrerade kapsaicinplåster (8%) (Qutenza) utvecklats för behandling av perifer neuropatisk smärta. Dessa behandlingar inducerar långvariga smärtstillande effekter i dessa tillstånd som varar upp till i genomsnitt 3 månader efter en 30 till 60 minuters applicering. Den brännande biverkningen relaterade till appliceringen av plåstret är snabbt reversibel och mycket få allvarliga biverkningar har rapporterats med denna procedur.

Om den primära orsaken till kronisk muskuloskeletal smärta ligger djupt inne i lederna och topikal capsaicin inte ger någon betydande transdermal leverans, kan den uppenbara effekten av topisk capsaicin vid smärta i nedre delen av ryggen och OA postuleras vara av CNS-modulerande mekanismer. En annan möjlighet är att förändringar i, eller sensibilisering av, kutana nociceptorer kan vara en bidragande faktor. Sådana förändringar kan drivas av ovanligt höga koncentrationer av cytokiner eller tillväxtfaktorer i leder som antingen kan diffundera en bit bort från det primära stället för inflammation eller främja excitatoriska fenotyper i närliggande kollaterala axoner. Dessutom finns det ökande bevis för att TRPV1-uttryck inte är begränsat till primära afferenta neuroner utan att receptorn uttrycks i olika celltyper i hela kroppen. TRPV1 finns i synoviala fibroblaster från symtomatisk OA och RA (reumatoid artrit) patienter och receptorn kan aktiveras genom stimulering med vanilloida kapsaicin. Det är mycket troligt att capsaicinstimulering inte bara inducerar IL-6-produktion utan också resulterar i frisättning av andra signalmolekyler som kan överföra informationen till andra icke-neuronala eller neuronala celler och därmed bidra till en modulering av nociception i den inflammerade leden .

Baserat på ovan beskrivna mekanismer finns det skäl att tro att Qutenza även kan vara effektivt vid artrossmärta. Hittills finns det strikt inga data om potentiell effekt och säkerhet av denna behandling vid artrossmärta hos överviktiga patienter